《辨證錄》辨治痢疾的特色淺析

李煜陽 李敏

痢疾是一種常見的胃腸道疾病，以腹痛、腹瀉、里急后重、下痢赤白黏凍或膿血為主要臨床表現。目前認為痢疾主要因感受濕熱病毒、內傷飲食而致邪蘊腸腑脂膜，氣血凝滯，傳導失司所致，相當于西醫中的細菌性痢疾或腸阿米巴病[1]。中醫很早就有了對痢疾的認識。《黃帝內經》將其描述為“腸游”“腸澼”“赤沃”等，對本病的病因及臨床表現做了簡要概括，認為外感時毒與內傷飲食是導致痢疾的兩個重要環節。本病一年四季均可發病，以夏秋季為多，無論男女老幼，一旦發病，病勢急驟，極易危及生命。目前中醫藥在治療痢疾方面具有靈活多樣、毒副作用小的特點，且與西藥聯用能不同程度地提高西藥治療效果，因而在臨床上被廣泛使用[2]。

陳士鐸，字敬之，號遠公，是明末清初著名的醫家，著有《外經微言》《石室秘錄》《辨證錄》等書籍，對中醫學說的發展多有創新。陳士鐸醫術高明，醫德高尚，在《山陰縣志》中便有記載他“治病多奇中，醫藥不受人謝”[3]1137。《辨證錄》為陳士鐸所著綜合性醫書，內容涵蓋了內、外、婦、兒等各科病癥，論述時常常結合醫案，措辭精煉，具有較高的臨床價值。《辨證錄》中便有“痢疾門”，包含醫案十二則，論述了不同類型的痢疾的病因病機、辨證治法、遣方用藥等。本文將從《辨證錄》中“痢疾門”入手，通過分析陳士鐸的辨證思路及用藥依據，探討其診療思路特色，以期有益于痢疾的臨床和研究。

1 辨治特色

1.1 重視濕熱

陳士鐸認為，痢疾的病因以“濕熱”為主，時間則好發于夏秋之間，其常在醫案開頭便闡述清楚，以開宗明義，如“人有夏秋之間，先瀉后痢，腹中疼痛……誰知是濕熱之盛乎”，這與明清時期的大多數醫家及現代醫學的認識基本一致[4]。在“痢疾門”一章中，十二則醫案內有九則與“濕熱”有關，或為主因，或為誘因。

陳士鐸在辨證痢疾時指出，濕熱郁結于大腸，導致氣血壅滯于體內，一方面會耗傷氣血津液、損傷腸絡、釀成膿血，形成痢疾，另一方面也會影響相關臟腑，如能使肝氣郁結、下克脾土、上耗腎精；或上傳于肺、灼傷肺金；或熏蒸于胃口，擾動心火使其郁而不通；或侵犯膀胱、大腸，使濕熱更難排除等。總而言之，陳士鐸認為濕熱為導致痢疾的主要病因，在侵犯大腸，影響其糟粕傳送的功能同時，損傷五臟六腑，影響其生克、平衡關系，耗傷氣血，形成惡行循環，加重痢疾的癥狀。但陳士鐸同時指出，濕熱雖為痢疾最基礎的病因，人體自身的臟腑、氣血功能失調的大環境亦需重視，并通過臟腑五行理論、氣血理論闡釋其關系。因此，陳士鐸在治療濕熱為主因的痢疾時，在清利濕熱的基礎上，常結合其人基礎臟腑疾病，或疏肝，或治腎，或清利肺熱，或開郁心火，或分清別濁，使濕熱各歸其道而出等共同治療，以求事半功倍之效。

1.2 運用臟腑五行理論論治

陳士鐸受《內經》五行理論影響較深，并且在此基礎上，根據自己的臨床體悟，發展出新的內容，從原本的五行相生相克，發展為“生中有克、克中有生、生不全生、克不全克、生畏克而不敢生、克畏生而不敢克”六個方面，并與臟腑理論聯系，解釋陰陽生克、逆順關系，提出陰陽本為一體、逆順可以轉化，五行核心在于變化等觀點，豐富了中醫基礎理論，有學者因此認為，《內經》中所闡述的是五行之常，而陳士鐸的理論為五行之變[5]。體現在“痢疾門”的辨證思路上則表現為，從臟腑聯系中探討痢疾的病因病機，試列舉如下。

1.2.1 肝、脾、腎不和所致痢疾 在“痢疾門”第一則病案中，陳士鐸認為，因患者肝木旺而克脾土，脾土難安；脾土凋零，不能制水；腎水見肝木旺，外瀉以助長子氣，更致腎水不收，腎精外溢。脾傷而致瀉下，肝怒不藏血而見紅，腎泄不藏精而見白，三者結合，發作痢疾，宛如魚凍，紅白相間。治法上陳士鐸并不直接治脾，而采取了“平息肝氣，稍加祛穢之藥”的策略，使肝氣得平，則腎氣頻收，脾土自安，下痢自止。這便是從五臟生克的角度，分析痢疾的成因及治法。

1.2.2 心胃、腎脾不和所致痢疾 從通常的五行臟腑角度看，常將脾胃共論為土，火生土，心屬火，因此脾胃之病可求之于心，故有“補火生土”的治法。但陳士鐸的理論則認為，脾胃雖均屬于土，但脾屬陰土，胃屬陽土，而命門之火為水中之火，與土中之水的陰土陰陽性質相近，故脾之疾病可責之于腎；陽土性燥喜動，與相火性質相近，而心火主一身之相火，因此胃之疾病可求之于心。其理論思想遠究可至《內經》，近可承襲于補土派與溫補派，但不同于常規的補土生火、脾胃混治，陳士鐸講究心胃、脾腎分而論之[6]。

在“痢疾門”的第八則病案中，患者因長期貪酒好飲，濕熱酒氣熏蒸于腎，腎衰不敵，通過于脾的聯系，將濕熱傳入脾中，發為痢疾。對待上述痢疾，陳士鐸主張“但治脾而痢不能愈，必須治腎”，通過祛腎之濕熱酒毒來解脾之困局。在“痢疾門”的第四則醫案中，人有腹痛做痢，上吐不食，下痢不止，甚至飲水難入。陳士鐸將其病因總結為“胃中濕熱之毒”，認為表面上胃火得濕，則郁而不宣，若此時投以飲食，則胃火被引動上熾，導致胃口閉塞，飲食不入；但胃火旺盛的根本原因是心火的旺盛，因心火最為惡濕，與濕邪相結合，則郁停不散，停于胃口，加助胃火的聲勢，兩火相結合，熱勢不能散，濕邪不能出，停于腸胃，才發為痢疾。陳士鐸對這種痢疾的治法關鍵在“開郁火之門”，先打開心火的郁結，待心火得以溫煦周身后，再以利水、逐穢、平肝的藥物清理濕熱里邪。

由上可以看出，陳士鐸在治療痢疾的過程中，不僅將脾、胃分而論治，還分別將脾、胃與腎、心通過五行臟腑理論聯系起來，體現其辨治的理論特色。現代也有相關研究指出，“心胃相關”“脾腎相關”的理論在臟腑比鄰、經絡、生理病理的相關性上存在關聯[7-8]。

1.2.3 肺、大腸、膀胱不和所致痢疾 《內經》認為，肺為“相傅之官，治節出焉”，能“通調水道”，大腸為“傳導之官，變化出焉”，膀胱為“州都之官，津液藏焉”，三者對人體的二便有緊密的聯系。陳士鐸在此基礎上，重視大腸與膀胱的傳導、排泄濕熱的能力，并認為肺氣之清肅下行，是膀胱能正常排泄水濕的關鍵。由此，在“痢疾門”第六則醫案中，陳士鐸認為“暑熱之毒，熏蒸于肺，肺不能受，乃移其熱于大腸，而大腸奔迫，必郁結于膀胱矣”，指出暑熱之邪侵犯肺臟，使氣清肅功能失常，進一步導致大腸、膀胱濕熱積聚，從而出現小便短赤、下利不止的癥狀。治法采用清利膀胱濕熱，使濕熱迅速從小便排出的思路，但又因“肺與大腸相表里，肺熱而大腸始熱，故不若先清肺經之熱也”，指出清泄肺經濕熱效果更佳，肺經清肅之氣恢復，則膀胱氣化、大腸傳導功能亦能恢復，濕熱有路可出，痢疾自止。

除上述情況外，濕熱之邪還能直接侵犯大腸、膀胱導致痢疾。在“痢疾門”第二則醫案中便描述，濕熱侵犯人體，人體本能地希望通過大腸與膀胱將其排出，但因濕熱互結，不得排出，影響大腸、膀胱功能，從而出現痢疾的“腹中疼痛，后重之極，不痢不可，欲痢不得……小便艱澀，小腸作脹”等癥狀，所謂“熱欲下出，濕欲相留，彼此牽治于大腸之間，而后重現矣”“濕留于下焦……使水不得傳入膀胱，水火戰斗，仍從大腸而出，此小腹之所以發脹耳”。此種情況因濕熱直接侵犯大腸，會有里急后重、小腹發脹的癥狀，因而與濕熱從肺傳導至大腸所致的下利膿血、次數頻多、甚者一晝夜七八十次相比，下利次數較少，但腹脹情況明顯，可以以此區分。

1.3 從氣血角度論治

因痢疾中常伴膿血，重者有血液噴射而出，致氣隨血脫、氣血虧虛，加之濕熱內耗，阻滯、灼傷氣血津液，因此陳士鐸在辨證時注重氣血的逆順、盈虧，同時在治法上也注重氣血的固護。

1.3.1 氣血虧脫 《辨證錄》在“痢疾門”第五、七則醫案中，分別闡述了氣脫導致的伴有手足厥冷的痢疾、氣血虧虛導致陰陽離絕的痢疾。在第五則醫案中，陳士鐸認為，患者腹部不痛但下利不止，手足厥冷，均是因氣脫而不能固攝、溫煦所致，并指出“腹既不痛，何邪之有？”因此必須先止痢以救脫，不可再瀉痢以攻邪，以免加重氣血虧脫的癥狀。而第七則病案則有“下痢純血，色如陳腐屋漏之狀，肛門大開……面色反覺紅潤，唇似涂朱”的癥狀，陳士鐸認為“凡下痢純紅”，代表陰血已傷，因陽氣外脫，不能攝血所致，若此時醫家誤投攻邪之藥，則陰血更傷，虛極則陰氣下降而不得上升；而“面色紅潤，唇如涂朱”，則代表陽氣浮于上而不得降。此病案因氣隨血脫，不能攝血，到誤投攻邪之劑，氣血大傷，最后致“陽宜降而反升，陰宜升而反降”，陰陽不交，氣脫欲絕。此時陳士鐸采取的治法為“急救其陰……兼補其陽”，就是為了溝通陰陽，將尚未外脫離絕之氣接續，以求陰陽恢復平衡。由上兩案可看出，陳士鐸擅于用動態的眼光看待氣血陰陽的關系，認為下痢不止將導致氣隨血脫，從而引發四肢厥冷甚至出現陰陽離絕的險癥。

1.3.2 血瘀 陳士鐸在“痢疾門”最后一則醫案中，提及了一種“似痢而非痢”的情況，即“人有痢久不止……下如清涕，內有紫黑血絲……人以為濕熱之毒未除，誰知是瘀血未散乎”，指出存在因瘀血內停所導致的痢疾。因內外因素如情緒、外傷、飲食等使血流不暢，即成瘀血，因血能載氣，氣能行血，瘀血內停則氣血皆停滯，久之則成痢疾，但此種痢疾與其他痢疾成因不同，因此按照常規止痢的方法療效不佳，而需采用下其瘀血的治法。陳士鐸在此無明確闡釋瘀血所致痢疾的病機變化，但根據《丹溪心法》中描述濕熱痢疾“干于血分則赤，干于氣分則白”，表示濕熱為因而氣血瘀積為果[9]，筆者推測，原因可能為濕熱之邪侵犯大腸，灼傷腸絡，使氣血運行失司，血脈瘀滯，久之腐血難去，新血不生，瘀腐成膿，化為痢疾。現代有學者認為痢疾也可包括西醫學疾病潰瘍性結腸炎，后者臨床常表現為腹瀉、輕中度腹痛、黏液膿血便、里急后重及不同程度的全身癥狀，以反復發作、遷延不愈為特點，與痢疾的臨床特點相近，因此將其歸為“久痢”范疇，并認為瘀血貫穿其病程始終，在治法上強調清濕化熱，活血化瘀，取得較好療效[10]，為陳士鐸認為瘀血所致痢疾的觀點提供有力支撐。

1.4 重視癥狀，詳證略脈

陳士鐸認為，辨證與辨脈均為醫道中重要的部分，當時世人習醫者，過于重視辨脈，但由于辨脈較為困難，導致“言人人殊，究不得其指歸”，形成了“似宜辨脈，不必辨證也”的風氣。針對這種風氣，《辨證錄·自序》強調了辨證的優勢與重要性，認為辨脈與辨證均能掌握固然最好，“辨證更能辨脈，則治病益精”。但陳士鐸也坦言：“辨脈難知，不若辨證易也”，且“古雖有從脈不從證之文，畢竟從脈者少，從證者眾”，故擯棄了當時世人過分重視辨脈的風氣，形成了“詳證略脈”的辨證特色。

在“痢疾門”中，陳士鐸極少闡述痢疾的脈象，而是注重不同證型痢疾中典型癥狀的差異，通過對典型癥狀的分析來達到鑒別不同類型痢疾的目的。如通過腹部痛與不痛反映邪氣強弱，口中渴與不渴代表濕熱程度等，又如“手足厥冷，乃氣脫不能運也”“面色紅潤，唇如朱涂，正陽在上而陰沉下之顯征也”等論述，都是通過對典型癥狀的分析從而引申出其病因病機、鑒別不同病因所致痢疾的體現。陳士鐸詳癥略脈的辨證方式，為后世診治、鑒別痢疾提供了更易上手、更有針對性的診療思路。

2 治療特色

2.1 從因論治

從上述辨證分析特點中可得知，陳士鐸在痢疾的病因上首推濕熱，因而在治療上，清利濕熱就成為了其一大重點，這與中醫學界一般認為的治療痢疾的大方向相同。在清利濕熱的基礎上，陳士鐸還注重從因論治：肝、脾、腎不和者，平息肝氣；心胃郁火者，開郁引火；脾腎濕熱者，解腎之困；肺熱下移大腸、膀胱者，清肺之熱，分清泌濁；氣脫者止痢救脫；氣血虧虛、陰陽離絕者補陰求陽；血瘀者活血化瘀等。陳士鐸重視五臟與氣血之間的聯系，常常能從一個點位的病變發散至多個臟腑，并用變化的眼光看待陰陽、氣血的轉化，體現其獨特的臟腑五行理論與陰陽生化思想。

2.2 陰中求陽

陳士鐸在治療痢疾時，始終注意陰陽的平衡。他認為，在清利濕熱的過程中，必然導致陰陽的損傷，并寫道“瀉熱必致傷陽，瀉濕必致傷陰”，因而常在治療時通過補陰的方式，既直接養護了陰氣，又通過陰陽互根的方式間接補充了陽氣，從而達到陰陽平衡。例如在“痢疾門”第三則醫案中，陳士鐸便指明“夫瀉之既能傷陰陽，則補陰亦宜補陽矣，何僅補其陰，即能不傷其陽也？不知陰陽原兩相根也”，通過補陰的方式同時固護陽氣。而在第十一則醫案中，陳士鐸對待因氣血下陷、濕熱內蘊而導致的痢疾時，采取了“升其陽氣，瀉其濕熱之毒”的治法，采用方劑“升和湯”(陳皮五分、熟地五錢、當歸三錢、生地二錢、丹皮一錢、升麻一錢、甘草五分、黃芪三錢、白芍五錢、車前子三錢、黃芩一錢)，并言“此方名為升陽，其實補陰”“陽氣之升，升于陰氣之充也”，認為陽氣的提升有賴于陰氣的充盈，故通過大量諸如熟地、生地、當歸、白芍等補陰藥物，為陽氣的提升夯實基礎，再用黃芪補氣，則陽氣自舉，達到“陰中求陽”的目的。筆者認為，陳士鐸所秉持的通過補陰以求陽，通過養陰以升陽的陰陽平衡觀點，與后世認為其重視溫補，尤其對滋養先天水火的重視有相聯系之處。陳士鐸認為，腎中之水火為先天之水火，腎中之火藏于腎中之水中，故宜于水中補火[11]；而火屬陽，水屬陰，通過固護陰氣，通過陰陽轉化，間接達到補陽的作用，再用少許補氣、升陽之品調動陽氣生發，達到陰陽運動平衡的作用，二者原理相似，可供后人參考。

2.3 辨證使用攻補

“痢無止法”與“痢無補法”為醫家常用話語，指痢疾治療時多以清利濕熱、導滯通下為主，旨在通因通用。然而陳士鐸在“痢疾門”中卻認為，這兩種說法并不絕對，應辨證對待，根據患者病情的不同，痢疾也可使用止法或補法。陳士鐸指出，對待痢疾不可一昧使用通下之法，一方面痢疾若不及時止痢，久之易傷正氣；另一方面，痢疾常下利膿血，或紅白相間，傷及陰血，且清利濕熱、通下導滯之藥常傷及陰陽，因此不能死板遵循痢疾無止法或補法。但他同時告誡，使用止法時應謹慎，“然不止痢，不過久病之難痊；若止痢，每至變生于不測，是痢又不可輕言止也”，警示醫者若貿然止痢，易出現將邪郁于內的情況，助長邪氣肆虐，以至于出現更嚴重的癥狀。對于止痢的時機，陳士鐸采取通過判斷腹部痛與不痛的方式判斷邪氣的有無，“蓋腹中作痛為邪，腹既不痛，何邪之有？”當腹中無邪且出現手足厥冷等元氣欲脫的癥狀時，應及時止痢，保存元氣。

至于“痢無補法”，陳士鐸則提出“用補陰之藥以治痢，則無不宜也”，提倡在治療痢疾時加入補陰之藥以固護陰血。痢疾主要病因為濕熱內侵，本身就易灼傷陰血，加之痢疾常見下利紅白、膿血，陰血夾雜而出，加重陰血虧虛的情況，陰陽平衡被打破，嚴重時將出現陰陽離絕的癥狀。因此，陳士鐸提倡在治療痢疾時使用補陰藥物，既可防止清利濕熱、通下導滯的藥物過度傷及陰血，又可通過補陰的方式兼補陽，達到陰陽平衡。陳士鐸認為，不論止法還是補法，都需強調辨證使用，在體內無邪時，及時止痢以固護正氣；而在治療痢疾時，時時注重陰血的養護，才能保持陰陽協調。

3 用藥特色

3.1 善用滋陰藥

在“痢疾門”的闡述中，陳士鐸認為痢疾的病因首先考慮“濕熱”，因而常使用清利濕熱的藥物。但他同時秉持著“瀉熱必致傷陽，瀉濕必致傷陰”的理論及“陰中求陽”的治療觀念，善于通過使用白芍、當歸、熟地、生地、牛乳等滋陰養血藥來防止清熱利濕藥物對陰陽的損害，固護陰陽。在“痢疾門”收錄的25個方劑中，白芍出現了14次，在“痢疾門”中出現的藥物里排名第一，且劑量少則五錢，多則一兩，甚至可達三兩。陳士鐸十分鐘愛白芍，認為白芍“雖是平肝，其實乃益肝也”“其功全在平肝，肝平則不克脾胃……瀉痢自去，痢痛自安矣”[12]112，平肝益肝，養血緩急，與當歸合用，“治痢甚效”[12]113；而當歸雖性辛溫，“但其性甚動，入之補氣藥中則補氣，入之補血藥中則補血”“如痢疾也，非君之以當歸，則腸中之積穢不能去”[12]65，因而也是滋陰養血、逐穢祛瘀的要藥。

現代醫學也指出，當歸-芍藥藥對具有治療包括消化系統疾病在內的多種重大疾病，其治療潰瘍性結腸炎有多靶點效應，可能與調控生物蛋白質-蛋白質相互作用網絡及多條生物體內信號通路有關[13]。其余如二地、牛乳等，亦是取其滋陰養血的功效，使方劑有清利濕熱之利，而無傷陰動陽之憂，再佐之人參、茯苓等健脾益氣之藥，扶正祛邪，收效顯著。

4 調護特色

陳士鐸除了使用方藥治療痢疾外，還十分注重日常生活的調護。在“痢疾門”第二則醫案中，他在分析病機時認為“夏傷于熱，必飲水過多，熱雖解于一時，濕每留于腸胃，迨至秋天，寒風襲于皮毛，熱必秘于臟腑”，點明夏季貪涼會導致濕氣郁結欲內，秋天轉涼，腠理閉合，熱不得出，與濕相結，發作痢疾；這與明代張景岳在《景岳全書》所認為的痢疾并非單獨的暑熱之邪，而是天氣炎熱過食生冷所致的觀點相符[14]。

而在第八則醫案中，病人因常年貪酒導致酒食內積，加之濕熱內侵，發為痢疾。因而陳士鐸認為，即便治好了一時的癥狀，若不改變生活習慣，則難以根除，所謂“此酒積之病，酒徒每每坐困，不得享長年之藥，可不慎哉”，囑咐患者要改變不良的生活習慣。

陳士鐸通過對痢疾相關病因及預后的分析，告誡醫者及患者要注意日常生活的調護，夏季不可貪涼，飲食起居要有節，保持良好的生活習慣，才能從根本上獲得健康。

5 小結

綜上所述，陳士鐸認為痢疾的形成原因較為多樣，但直接原因為“濕熱”內侵，通過影響肝、脾、腎、肺、心、膀胱、大腸等臟腑功能，或使氣血虧虛、瘀滯不通等方式，使患者出現下痢不止、紅白相間、甚則下痢膿血等癥狀。辨治上，陳士鐸詳證略脈，重視主要癥狀的抓取，在清利濕熱的同時，擅于使用補陰藥，固護陰氣同時提升陽氣，陰中求陽，同時注重病因的治療，標本兼治，并注重日常生活的調護。陳士鐸在《辨證錄》中關于“痢疾”的論治，思路獨特，用藥精煉，面面俱到，值得后世參考、借鑒。