老齡化背景下家庭藥師開展居家藥學服務的探討

孫曉鳴 查良英 徐鳳華 程萍 吳雪良

作者單位：1 蘇州市廣濟醫院藥學部，江蘇 蘇州 215008

2 蘇州市高新區人民醫院藥劑科，江蘇 蘇州 215010

3 南京醫科大學附屬蘇州科技城醫院藥學部；4 康復醫學科，江蘇 蘇州 215153

我國已經進入老齡化社會[1]，多項研究顯示近年來我國老年慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢病”）患病人數日益增多。就目前的醫療水平而言，慢病不僅是終身性的，而且還存在嚴重的公共衛生問題[2～4]。目前我國老年人藥物治療知識普遍不足，缺乏專業人員管理，在疾病診療中經常需要頻繁往返醫療機構，不僅增加時間成本和經濟成本，也給老年人帶來更多的安全隱患[5]。

按照疾病特點和我國醫療現狀，藥物治療結合社區管理是目前老年慢病防治的主要方法。我國近年來也不斷推進慢病用藥管理，從政策上鼓勵發展居家藥學服務，將藥師納入家庭醫生服務團隊，積極探索為老年人等重點人群開展居家藥學服務的模式。我國很多省市都在嘗試培養家庭藥師、開展居家藥學服務的模式，從慢病用藥管理特點和藥師專業定位來看，家庭藥師是慢病用藥管理的主要角色?；诖耍瑓⒖及l達國家藥學服務理念的發展情況，結合我國目前藥學服務的發展現狀，對我國培養家庭藥師，在老齡化背景下開展居家藥學服務的可行性進行探討。

1 藥物治療管理和家庭藥師服務在國內外的發展狀況

1.1 藥物治療管理在國內外的發展狀況藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）是指由藥師對患者提供專業化藥學服務，包括用藥安全教育、藥物使用咨詢、藥物儲存保管、慢病用藥指導等，目的是培養患者的自我管理能力，提高用藥依從性，最終達到預期療效的一種藥學服務模式。

20世紀70年代美國做了相關研究[6]，發現藥師參與臨床藥物治療方案，為患者提供藥學相關管理服務有諸多優勢，能夠提高患者依從性，降低治療成本，減少保險支出，提高治療效果及患者滿意度等，藥師MTM 服務遂逐步受到社會重視。2003年，美國國會通過《處方藥物醫療保險，改進和現代化計劃》，以法律形式要求醫療保險公司對參保的老年慢病患者提供MTM 服務。2004年美國有11 個國家級協會提出藥師要為保險受益人提供MTM 服務[7]，美國藥師為患者開展的藥學監護逐漸轉變為以MTM 服務為主流模式。2006年，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）和國際藥學聯合會（International Pharmaceutical Federation，FIP）要求具有藥學專業優勢的藥師要對患者進行居家藥學照顧[8]。2009年，美國首次為藥學博士開設了MTM選修課程，之后MTM 培訓的模式不斷改善，實驗培訓模式、培訓認證與核心教學模式、社區教學模式等在各種專業藥學服務的需求下應運而生[9]。

2015年，北京藥師協會與美國藥師協會（American Pharmacists Association，APhA）聯合培養首批MTM 藥師，之后MTM 藥師培訓在我國各地逐步推進[10]，藥學門診、醫藥聯合門診、家庭藥師等多種形式的MTM 實踐也迅速開展。首都醫科大學附屬北京朝陽醫院首先啟動精準用藥MTM 門診，通過對患者實施精準用藥指導和藥物重整[11，12]，為患者調整并優化藥物治療方案，保障了藥物療效，有效減少了藥物相關的不良反應，同時也證實MTM 服務具有經濟學價值。各地多家綜合醫院設立MTM 藥學門診[13，14]，證實基于MTM 模式的藥學實踐服務有助于提高患者的用藥依從性，提高療效，改善患者生活質量。

MTM 除在綜合性醫療機構開展外，在我國基層社區可發揮更為廣泛的作用。2015年中國藥師協會將MTM 納入執業藥師繼續教育綱要[15]，2017年深圳市羅湖區人民醫院建立三級甲等綜合醫院與社區健康服務中心聯合模式，對就診的老年慢病患者及在該院老年病院養老的老人提供MTM 服務[16]。莊濤等[17]建議將國外MTM 分級的做法應用到國內，從藥物依從性管理，到藥物相關問題的干預及最復雜的疾病狀態管理，使社區MTM 的開展更加切實可行，也可以進一步合理利用有限的藥師資源，推動社區MTM 的發展。

盡管近年來我國已開展了各種形式的MTM 培訓和實踐，但由于開始時間短，尚處于探索嘗試階段，存在患者不清楚、服務對象信息獲取不完整、藥師服務時間長、患者失訪率高等各種問題，服務仍需要堅持和深入，同時進一步加大宣傳力度，不斷探索適合我國國情的教學模式及服務方式。

1.2 家庭藥師服務在國內外的發展狀況家庭藥師是能為患者提供全程連續且個性化居家藥學服務的專業藥師[18]，家庭藥師提供的藥學服務主要是居家的MTM 服務，但不限于此。家庭藥師通過多種形式與患者建立服務關系，主要是配合管理團隊（家庭醫生或者?？漆t生、護士、營養師、健康管理師等）為患者提供MTM 服務，其次還為有需要的社區慢病患者提供藥學咨詢、合理用藥指導、藥物儲存保管、建立用藥管理檔案等服務。

隨著人口不斷老齡化，很多國家和地區開展了居家藥學服務。家庭藥師定期進入社區慢病患者家庭，開展監測隨訪，對重點患者實施重點管理，指導患者及其家屬掌握藥物儲存保管和使用的相關知識，為其建立用藥檔案等。國外很多社區衛生服務中心為患者建立了較為完善且能共享的信息化健康檔案，家庭藥師通過入戶隨訪和共享檔案了解患者的用藥狀況和生活習慣，通過復核醫囑、監測藥物的治療過程和患者用藥教育開展藥學服務，為患者制定治療和監護方案。家庭藥師在慢病管理中對合理用藥和醫療成本控制發揮了重要作用，在美國，基于團隊合作的藥師MTM 服務受到了政府和患者的認可，居家藥學服務成為新興的藥學服務模式。

我國家庭藥師服務模式尚處于起步階段，2014年，上海市某藥房率先啟動家庭藥師簽約儀式，效仿國外家庭醫生制度，在全市推廣家庭藥師，這是我國首批由專業藥品服務機構推出的家庭藥師隊伍。其后部分省市開展了對家庭藥師的專項培訓，其中部分通過認證的家庭藥師能夠在政府或醫療機構的支持下開展居家藥學服務，但模式尚處于摸索階段。2017年，佛山市南海區建立和實施了“家庭藥師制度”，這是我國率先由政府主導設計的契約式居家藥學服務模式，藥學服務從醫院延伸至家庭，形成以慢病管理為核心的閉環服務模式，并通過制度建立考核機制，對家庭藥師給予一定的激勵獎懲措施[16]。2018年，中國健康促進基金會聯合中國藥師協會發布了《家庭藥師服務標準與路徑專家共識》，為我國各地家庭藥師服務模式和服務流程制定了標準，有利于家庭藥師服務模式進一步推廣。曹馨等[19]報道家庭藥師與家庭醫生團隊合作，對社區2 型糖尿病患者開展了有效的藥物治療監護。崔吉平等[20]通過縣域醫共體下藥師服務雙下沉工作，在醫保費用控制、技術幫扶、用藥宣教、助力家庭醫生簽約服務等方面充分發揮了藥學人員的價值。

2 老齡化背景下家庭藥師服務的必要性

2.1 緩解人口老齡化的壓力慢性病需要長期用藥，且并發癥多、致殘率高，很多老年慢病患者由于居家無法滿足護理條件，也無法長期住院治療，疾病控制管理需求難以得到滿足，尤其是那些獨居的孤寡老人和高齡慢性病患者。而開展家庭病床，將家庭藥師納入社區醫療團隊，家庭藥師進社區開展居家藥學服務可有效提高老年慢病患者的藥物治療效果；不僅滿足老年慢病患者醫療保健服務的基本需求，延緩疾病進展，降低疾病復發率和再入院率，老年慢病患者的生活照料和精神慰藉問題也會相應減少。

2.2 有效提高用藥依從性，降低藥物不良反應發生率老年慢病患者需要長期用藥調理，很多老年患者用藥意識淡薄，問題突出。老年慢病患者的用藥依從性明顯低于其他人群，表現為用藥時間和用藥方法錯誤、劑量隨機增加或減少、健康產品使用隨意，盲目相信進口高價藥物等，嚴重影響治療效果和用藥安全，容易導致疾病復發甚至更嚴重的后果。家庭藥師通過為患者建立用藥檔案、評估用藥方案、定期隨訪及電話咨詢等服務，為患者提供全程、專業的藥學服務，增加患者健康保健知識以及藥物基本常識，可有效提高患者依從性，在保證治療效果的前提下，降低藥物不良反應發生率，從而提高患者的治療效果。

2.3 節約衛生資源WHO 調查顯示，全球有1/3 的患者死于不合理用藥，而所有人群中老年患者不合理用藥率最高。家庭藥師能為老年患者建立用藥管理檔案，評估其藥物治療方案，對不適當的用藥建議精簡或重整，幫助患者提高合理用藥自我監測水平，減少不恰當的用藥，減輕其經濟負擔。有研究發現，荷蘭的家庭藥師通過與家庭醫生團隊合作，為患者制定個體化藥學監護計劃，減少了因用藥不當導致的住院[21]。研究表明，藥師參與臨床藥物治療管理，有助于提高患者對藥物治療的重視，提高用藥依從性，減少非故意停用維持性藥物，減少因藥品不良反應而再次入院[22，23]，從而節約了醫療衛生資源。

3 當前我國家庭藥師服務存在的問題

3.1 家庭藥師人才缺乏開展社區居家藥學服務需要大量有資質、有經驗的藥師，尤其需要具有MTM背景的家庭藥師。目前MTM 相關課程尚未納入我國高等醫藥院校教學體系中，現有的MTM 教學僅僅是我國相關學會或醫院開設的獨立的或者與國外相關協會合作的一些培訓項目。基于MTM 的家庭藥師培訓也僅為個別省市的相關協會嘗試開展，能夠在實際工作中專職從事家庭藥師藥學服務實踐的更少。

家庭藥師需要較強的溝通能力和扎實的藥學、醫學等相關專業知識，我國高校藥學教育的課程專注于藥學專業自身，未針對學生的實際工作情況進行培養，缺乏診斷、檢驗、影像等醫學臨床知識，特別是心理學、人文、語言技巧、共情能力等方面的教育空缺。學生們畢業后在與醫護團隊和慢病患者的溝通中往往缺乏技巧和專業性，沒有說服力，容易造成自信心缺乏。正是由于這些方面的原因，使得家庭藥師服務由于人才缺乏而很難全面深入和系統地開展。

3.2 家庭藥師服務法律制度不完善當前，雖然家庭藥師服務的需求逐漸提升，必要性也越來越彰顯，但建立較高水平的醫療保障體系還需要一段時間。目前，關于家庭藥師的性質和地位、家庭藥師的培養方式以及如何確保家庭藥師服務有效開展，尚無法規性制度。缺乏藥學服務的核心技術規范，也使各地推進家庭藥師服務的力度有所不同。我國第一個以MTM 為核心的家庭藥師制度是佛山市南海區衛計局、南海區醫管局建立的，也是目前唯一一個由政府主推設計的家庭藥師制度，采取的是在醫聯體模式下以慢病用藥管理為主線的藥學服務一體化管理模式，使南海區的家庭藥師能真正參與社區慢病患者MTM 為主的居家藥學服務。其他省市還在摸索嘗試中，尚未形成規模。

3.3 家庭藥師服務收費問題國家新醫改文件中曾明確提出，通過增設藥事服務費的辦法來彌補醫院藥品收入的損失，以藥事服務費的形式為藥師提供的專業技術服務提供合理的補償。然而藥事服務的具體項目不明確，藥事服務沒有規范的收費標準，藥事服務的質量也缺乏評價體系，制度設立目前也不完善。藥師進行藥事服務的行為至今沒有得到法律保障，家庭藥師的設立沒有政策認可，也缺乏考核指標。造成家庭藥師在提供MTM 服務時存在很多潛在障礙，如人員配備不足、兼職為主、沒有報酬、做不到長期全程連續、難以堅持等。這對于藥師以及醫療機構都非常不利，藥師的專業性得不到認可，服務深度也難以提升。

4 推進家庭藥師服務的措施

隨著我國人口老齡化日益嚴重，對家庭藥師的職業需求也日益增長，必須建立切實可行的方案，確保培養更多高水平的家庭藥師團隊服務于社區老年慢病患者。

4.1 教育先行，加大專業人才培養力度目前基層藥師，尤其是社區藥師提供藥學服務的能力普遍較低，尤其在處方審核能力、用藥指導能力、藥物治療管理能力、人文服務能力等方面，尚未達到居家慢病藥學服務要求，在社區醫療機構的存在感偏低[24，25]。因此急需培養一批藥學專業技能強、懂得臨床藥學知識的家庭藥師協助家庭醫生團隊為社區居民的健康服務。

在高等教育階段增設系統性的MTM 課程十分重要[26]，課程設置中除藥學和臨床專業課程外，還應注重培養學生健全的人格和良好的溝通能力，有的放矢地增設相應社科人文類課程。政府重視、醫院支持、藥師踴躍、社會關注、院校專業培養等多管齊下，形成良好的人才培育機制和梯隊建設，為全面實施家庭藥師服務制度打下堅實的人才基礎。

4.2 完善法律制度，做好家庭藥師服務制度的頂層設計家庭藥師培訓目前僅停留在學會和醫療機構層面，沒有統一的教材，沒有上崗標準，需要政府盡快出臺系統的家庭藥師制度，建立符合行業標準的家庭藥師認證制度，為有資格的學員授予相應證書，進一步提升家庭藥師的社會認可度。

應逐步設置專職的家庭藥師崗位，建立以MTM為主的家庭藥師培訓認證考核體系，開發區域化互聯共享的藥師工作平臺，在社區逐步形成以慢病居家用藥管理為核心、社區醫療服務團隊聯合區域內二、三級醫院一體化管理模式，建立區域內的技術幫扶、業務援助、雙向轉診等考核制度，合作共贏，使社區老年慢病患者獲得同質化的藥學服務，同時也提升基層家庭藥師藥學服務能力，還可以逐步發展區域外的專科聯盟合作體系。在此基礎上，對家庭藥師進行績效考核，逐步建立和完善家庭藥師服務制度體系。

2018年國家衛生健康委基層衛生健康司發布的《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》中指出，有條件的單位可以將藥師納入家庭醫生團隊，簽訂服務協議。2020年國家衛生健康委辦公廳發布《中華人民共和國藥師法（草案第二次征求意見稿）》，正式法規出臺在即，藥師職業的專業性和擁有的執業權力能得到進一步的保障和完善，藥師的社會地位將逐步提高，吸引更多的藥學人才加入家庭藥師隊伍。

4.3 家庭藥師服務標準化，逐步收取服務費家庭藥師開展的居家藥學服務具有全程化、連續性和個體化的優勢，有利于提高社區患者尤其是老年慢病患者的依從性，保障患者用藥安全，提高藥物治療的最終效果，是基層醫療服務體系的重要組成部分。我國目前開展的藥學服務項目和內容與國外已經很接近，但是不同地區、不同水平的藥師服務能力有較大差距，且缺乏規范化的家庭藥師藥學服務標準，導致家庭藥師服務質量參差不齊[27]。藥學服務標準化是評價和保證藥學服務質量的首要條件，也是收取藥事服務費的依據。

應逐步制定和完善適合我國國情的相關制度，建立從點到面的居家藥學服務項目和收費標準，在基本醫療保障體系中設置居家藥學服務收費項目，向藥師支付工作報酬。這對于推廣家庭藥師制度，激勵藥師積極參與居家藥學服務工作，提升家庭藥師社會地位和職業尊嚴具有重要的意義。

5 小結

老齡化背景下，家庭藥師服務制度勢在必行。我國藥師對慢病患者的藥學服務應延伸到社區和家庭中，培養以MTM 為主要管理手段的家庭藥師，組建家庭藥師團隊，對社區慢病患者藥物治療進行專業的、全程的、延續性的管理和干預，是我國當前醫改環境下藥師改變藥學服務模式的重要方向。但這是一項系統工程，需要全社會的參與和共同努力。完善頂層設計，建立完善的機制體制，科學培養人才，合理收取費用，家庭藥師對患者生活方式進行干預，對居家藥物治療進行全過程管理，不僅能保障患者用藥安全，提高用藥依從性，減少慢病患者并發癥，而且有利于大幅節約醫?；?。