中醫治療小兒上氣道咳嗽綜合征臨床研究進展※

張 瑾 李英會 劉呈祥 朱立春 楊環瑋

(1.河北省秦皇島市中醫醫院兒科，河北 秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市中醫醫院肺病科，河北 秦皇島 066000)

上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)是指由各種鼻咽部等上氣道疾病引起的以慢性咳嗽為主要表現的臨床綜合征，原名鼻后滴流綜合征，2006年經美國胸科協會(American Thoracic Society，ATS)改名為UACS[1-2]，主要臨床特點有夜間體位改變時、清晨起床前后咳嗽較平日明顯，多伴鼻塞、流涕、咽癢，咽部有異物感，夜間打鼾，偶有頭暈、頭痛及低熱等其他癥狀。現代醫學認為，UACS病因主要有變應性鼻炎、急慢性鼻竇炎及腺樣體肥大3種[3]，治療上主要以抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑、抗生素及鼻部外用激素為主，但治療后咳嗽、鼻塞、打鼾等癥狀易反復。

中醫學對UACS早有認識，雖未提出明確病名，但其證候特點與中醫學“冷嗽”“傷風咳嗽”“久嗽”“鼻淵”“喉痹”等疾病相似。明·董鳳翀在《活幼精要·咳嗽》提到“鼻流清涕，面白痰薄，日輕夜重，微有邪熱，冷嗽之因”，錢乙在《小兒藥證直訣》提出治咳嗽大法“盛即下之，久即補之，更量虛實，以意增損”，明·薛鎧、薛己父子合編的《保嬰撮要·鼻塞鼻衄》中還提到了具體病案“一小兒咳嗽，惡心，鼻塞流涕，右腮青白，此乃脾肺氣虛，而外邪所乘也，先用惺惺散，咳嗽頓愈”。中醫治療UACS以辨證論治為基礎，療效上有明顯優勢。茲將中醫治療小兒UACS研究進展綜述如下。

1 病因病機

1.1 外邪侵襲，臟腑失調 俞景茂教授認為，UACS病機關鍵在于風痰二邪留戀肺竅，肺失宣肅，其中又以風邪戀肺為主[4]。袁斌教授、向希雄教授均認為，UACS外因與風、痰、瘀相關，辨證病位主要在肺系，向希雄教授認為UACS病機主要為風痰戀肺，郁而化熱，鼻竅不利，肺失宣降，而袁斌教授又認為本病主要病位在肺卻又不局限于肺，可累及肝、脾，辨證同時結合辨病，區分病因來自鼻還是咽喉[5-6]。陳文霞教授認為，UACS主要由風、火、痰之邪夾雜其他引起，主要在痰，通過口鼻犯肺而致，肺衛陽氣被遏，致鼻竅不利，出現鼻塞、流涕，肺氣不利，津液失布，聚濕生痰，風痰結滯于咽喉，則隨體位變化而出現規律性咳嗽、咯痰[7]。甄潤平[8]、劉玉等[9]均認為UACS由風熱之邪侵襲肺系，留戀于肺，致肺竅不利、肺失宣肅而發生。劉小凡教授認為，本病病因為風、熱、痰、瘀之邪阻塞鼻、咽，致使肺氣閉阻，肺失宣肅而發病[10]。綜上可見，UACS是由外邪侵襲肺及鼻、咽二竅，導致臟腑功能失調而發生，其中外邪以“風”為主，可夾寒、夾火、夾熱等他邪，而受襲臟腑以肺為主，外邪侵襲肺及肺竅后，影響肺的輸布功能，產生了關鍵的病理產物—“痰”，風痰互結阻于氣道，發為咳嗽；若久咳不愈，氣機不暢，亦可有“瘀”。此外，“五臟六腑皆令人咳”，除主要病位在肺外亦可涉及肝、脾等臟，肝為風木之臟，受邪后肝失疏泄，郁則生火，木火刑金而致咳嗽；而脾臟運化水液，需通過肺臟得以輸布全身，且脾喜燥惡濕，濕邪犯脾，致脾的功能失調，痰濁內生，阻于氣道則咳嗽不止，郁滯于鼻咽則局部分泌物黏膩不爽。

1.2 內外合病，虛實夾雜 臨床中還有一部分學者認為UACS本質為本虛標實之證。一方面是外感因素，外邪直接侵襲肺竅致鼻塞、咽癢等局部癥狀發生，也可直接或間接導致肺氣不利而咳嗽。另一方面與小兒“脾肺腎三臟不足”及“陰常不足”的生理特點有關，肺氣虛則衛外不固，易于受邪；脾為生痰之源，脾虛則易生痰濁、易久咳不愈；腎虛則不能蒸化水液，水濕上泛亦為痰；肺陰不足則虛火內生，肺失宣肅，干咳少痰或痰黏不易咯出；而肝陰不足亦可致肝火內生，上犯于肺而痙咳不止。此類患兒外感與內虛兩者相合為因，共同致病。鄭琳靖等[11]認為，UACS病因分為外感與內傷，外感責之于風熱之邪，特別是風邪，內傷主要責之于脾虛。廖福建等[12]、賈建營等[13]認為，UACS應以肺脾兩虛及外風兼痰瘀而立論。楊昆等[14]認為，UACS為脾虛而致濕熱內蘊，又復感風邪所致。根據溫振英教授、姚晶瑩教授治療UACS經驗，王霞[15]、陳瑩瑩等[16]均提出，UACS患兒多為陰虛內熱體質，素有內風，加之感受外風后，內外風相合而發病。楊孟等[17]根據冉志玲教授臨床經驗提出，UACS致病之本為營衛不和，風邪外犯為主要病因。羅唯一[18]認為，UACS主要病機是由于小兒脾肺嬌嫩且有氣虛，風邪入侵肺臟，肺失宣肅，且脾虛痰濕久蘊，阻塞氣道，氣機不暢而致病。

2 臨床研究

2.1 中醫內治法

2.1.1 祛邪外出，調節臟腑 臨床中用此法治療UACS邪實之證為主者，如當節氣更替時，常表現為某一邪氣偏盛(多以風邪為主)致病，此時邪氣侵襲臟腑(多為肺衛)，臟腑功能失調(多為肺失宣肅，肺竅不利)，而無其他臟腑功能虛衰表現，治療上直接祛邪外出，調節臟腑生理功能。許先科等[4]總結俞景茂教授治療UACS經驗，提出以宣肺利咽、化痰止咳為治則，以止嗽散為基礎方治療，同時配以炙麻黃、蟬蛻、辛夷、白芷祛風通竅。凌曉穎[5]總結袁斌教授治療小兒UACS經驗，以宣肺止咳為治則，依據具體辨證配以平肝運脾、祛風化痰活血等法，辨證與辨病相結合，運用自擬方藥(藥物組成：麻黃、法半夏、百部、桑葉、老鸛草、佛耳草、莪術、鉤藤)加減治療，效果顯著。其自擬方藥體現了藥對的思想：麻黃與法半夏，二者一升一降，調暢氣機；百部與桑葉，兩者一溫一寒，清潤升降相宜；同時配以老鸛草、佛耳草清肺化痰，莪術行氣活血，鉤藤清肝平肝。胡鑫等[10]總結劉小凡教授經驗，應用上咳方(藥物組成：蜜麻黃絨、辛夷、夏枯草、炒梔子、酒黃芩、白芷、前胡、蜜紫菀、炒萊菔子、建曲、酒川芎、白茅根、生甘草)加減治療小兒UACS，祛風熱痰瘀之邪，鼻、咽、肺共治。馮碩等[19]將106例UACS風熱犯肺證患兒隨機分為2組，對照組53例予常規西藥治療，治療組53例在對照組治療基礎上予通竅止咳湯(藥物組成：生薏苡仁、魚腥草、柴胡、牛蒡子、前胡、枳殼、辛夷、白芷、菊花、桔梗、杏仁、川芎、赤芍、黃芩、薄荷、麻黃)治療。結果：治療組總有效率94.3%，對照組總有效率79.2%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。2組治療后咳嗽、咯痰、鼻塞、流涕及咽部體征積分均低于本組治療前(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。2組治療后血清干擾素γ(IFN-γ)、白細胞介素27(IL-27)水平均高于本組治療前(P<0.05)，血清IL-4、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平均低于本組治療前(P<0.05)，且治療組以上血清炎癥指標改善情況均優于對照組(P<0.05)。王淑敏等[20]總結陳文霞教授治療UACS經驗，從鼻論治，應用桑菊飲加減，鼻塞加白芷、辛夷；咽痛加射干、木蝴蝶；便干、腹痛加醋延胡索、檳榔、枳殼等。李鴻敏[21]將160例UACS患兒隨機分為2組，對照組80例予布地奈德氣霧劑、氯雷他定片及羅紅霉素片治療，治療組80例在對照組治療基礎上加用升降散加味(藥物組成：僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、百部、紫菀、款冬花、浙貝母、桔梗、荊芥、前胡、炙甘草)。結果：治療組總有效率96.25%，對照組總有效率67.50%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。范亞麗[22]將106例UACS患兒隨機分為2組，治療組53例予通竅止咳湯加減(藥物組成：辛夷、白芷、薄荷、菊花、桔梗、牛蒡子、麻黃、杏仁、柴胡、前胡、枳殼、生薏苡仁、魚腥草、赤芍)，對照組53例予孟魯司特鈉咀嚼片、布地奈德鼻噴霧劑治療。結果：治療組治療后咳嗽癥狀積分、咳嗽視覺模擬評分(VAS)均低于對照組(P<0.05)；治療組總有效率98.11%，對照組總有效率83.02%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。張菁華等[23]總結向希雄教授治療UACS經驗，治以辛散宣肺、通竅利咽為法，肺鼻同治，運用通鼻止咳方(藥物組成：杏仁、紫蘇子、紫蘇葉、黃芩、百部、蒼耳子、白芷、辛夷、前胡、枳殼、射干、川芎、木蝴蝶、炙枇杷葉、僵蠶)治療，每獲良效。孫娜等[24]根據白曉紅教授經驗，從痰論治，以清瀉肺火、利咽排痰為治則，將100例UACS患兒隨機分為2組，均根據臨床實際情況抗感染治療，對照組50例予氯雷他定糖漿口服、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴入鼻腔，治療組50例予桑皮止咳方(藥物組成：桑白皮、地骨皮、杏仁、紫蘇子、白前、桔梗、牛蒡子、蟬蛻、甘草)治療。結果：治療組治療后咳嗽、噴嚏、鼻塞、流涕等臨床癥狀均較對照組改善明顯(P<0.05)；治療組總有效率94%，對照組為82%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。

2.1.2 調節臟腑功能 由于當今社會、心理、氣候等環境改變，臨床中部分UACS患兒，除咳嗽、鼻塞、流涕、咽癢、打鼾等鼻咽局部癥狀表現明顯外，常伴有反復呼吸道感染、厭食、便秘、腹痛、自汗、盜汗等其他癥狀，此類患兒多臟腑功能虛弱(以肺脾兩臟為主)或氣陰不足，復感外邪，內外合邪而致病，此類病癥亦纏綿難愈，運用祛邪兼扶正的治法療效更加顯著，且通過部分臨床觀察隨訪證實復發率也低于單用西藥治療。鄭琳靖等[11]將100例UACS患兒隨機分為2組，對照組50例予常規抗生素、抗組胺藥治療，治療組50例予疏風清熱配方顆粒加減(藥物組成：當歸、生地黃、白術、白芍、梔子、玄參、荊芥、防風、辛夷、金銀花、菊花、蒼耳子、炙甘草、焦三仙)治療。結果：治療組咳嗽總有效率92.0%，對照組咳嗽總有效率74.0%，治療組咳嗽療效優于對照組(P<0.05)；治療組復發率26.0%，對照組復發率42.0%，治療組復發率低于對照組 (P<0.05)。廖福建等[12]將56例UACS患兒隨機分為2組，對照組28例予酮替芬片聯合孟魯司特鈉片治療，治療組28例予蒼耳子散合二陳湯加減。結果：治療組總有效率92.86%，對照組總有效率78.57%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。說明蒼耳子散疏風散寒，通絡化痰祛風，再加二陳湯健脾益氣，祛除生痰根源。王霞[15]應用祛風養陰通竅基本方(藥物組成：防風、蒺藜、烏梅、五味子、訶子、黃精、百合、石菖蒲、益智)加減治療變應性鼻炎、腺樣體肥大、鼻竇炎3種不同原因引發的UACS均取得明顯療效。陳瑩瑩等[16]通過其導師龍旭浩教授總結國醫大師姚晶瑩治療UACS經驗，應用姚教授自擬治鼻一號方(藥物組成：生地黃、黃芩、薄荷、黃連、蒼術、防風、葛根、藿香、菊花、荊芥、蒲公英、茵陳、梔子、紫蘇梗、蟬蛻、鉤藤、辛夷、甘草)養陰潤燥，祛風散邪。楊孟等[17]將96例UACS患兒隨機分為2組，對照組48例予西醫常規治療(抗組胺藥、鼻用糖皮質激素、抗生素)，治療組48例予桂芍理肺湯(藥物組成：桂枝、白芍、桔梗、杏仁、厚樸、白芷、薄荷、蟬蛻、茯苓、白術、生姜、甘草、大棗)治療。結果：治療組總有效率93.8%，對照組總有效率77.1%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療組咳嗽及咽部癥狀消失所需時間均短于對照組(P<0.05)，中醫證候評分、咳嗽VAS 均低于對照組(P<0.05)，咳嗽特異性生活質量問卷(PC-QoL)簡化版評分高于對照組(P<0.05)。羅唯一[18]將86例UACS患兒隨機分為2組，對照組43例予常規西藥(氯雷他定糖漿、布地奈德鼻噴霧劑)治療，治療組43例在對照組治療基礎上加用通竅化痰湯(藥物組成：清半夏、白芷、橘紅、防風、辛夷、蟬蛻、焦白術、茯苓、烏梅、荊芥、僵蠶、生姜、甘草)治療。結果：治療組總有效率93.02%,對照組總有效率74.42% ，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療組治療后咳嗽、鼻塞、流涕癥狀積分均低于對照組(P<0.05)。任航等[25]將70例UACS患兒隨機分為2組，對照組35例予氯雷他定糖漿(伴鼻炎患兒加用布地奈德鼻噴霧劑)治療，治療組35例以健脾燥濕、通竅化痰為治則，予化痰通竅湯(以二陳湯為基礎加減，藥物組成：半夏、白術、橘紅、茯苓、辛夷、白芷、荊芥、防風、蟬蛻、僵蠶、生姜、烏梅、甘草)治療。結果：治療組總有效率91.43%，對照組為74.29%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療組治療后咳嗽、鼻塞、流涕等癥狀積分均低于對照組(P<0.05)。李玉蘭等[26]將116例UACS患兒隨機分為2組，治療組61例予黃芪五味辛甘湯(藥物組成：黃芪、白術、五味子、辛夷、甘草、膽南星、黃芩、皂角刺、浙貝母、麻黃等)治療，對照組55例予頭孢克洛膠囊治療。結果：治療組總有效率90.16%，對照組總有效率80.0%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。

2.1.3 中成藥治療 中藥湯劑或免煎顆粒劑的口味對兒童來說時常難以接受，而中成藥經進一步加工改良，口感更易被小兒接納，且不需煎煮，服用簡便，治療兒童疾病優勢明顯。張艷玲等[27]將56例UACS患兒隨機分為2組，對照組26例予氨溴索口服溶液口服治療，治療組30例在對照組治療基礎上加用辛蒼鼻舒口服液治療。結果：治療組總有效率96.6%，對照組總有效率73.1%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。黃敬之等[28]將83例UACS患兒隨機分為2組，對照組42例予抗組胺藥物、鼻用激素、白三烯受體拮抗劑及抗生素等治療，治療組41例在對照組治療基礎上應用疏風解毒膠囊治療。結果：2組治療1、2周后咳嗽癥狀評分和咳嗽程度VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)；治療1周后治療組總有效率87.8%，對照組總有效率78.6%；治療2周后治療組總有效率92.7%，對照組總有效率85.7%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。曹瑤凡[29]將230例UACS患兒隨機分為2組，對照組115例予鹽酸非索非那定片及孟魯司特鈉咀嚼片治療，治療組115例在對照組治療基礎上應用小兒肺熱咳喘口服液治療。結果：治療組總有效率91.30%，對照組總有效率66.09%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療組治療后TNF-α水平及中醫癥狀積分均低于對照組(P<0.05)，IL-4水平高于對照組(P<0.05)。

2.2 中醫外治法 外治法較中藥方劑更易被患兒接受，且有較高的安全性。劉文可等[30]將辨病與辨證相結合，將UACS病因分為風邪致病、濕邪致病、寒邪致病、熱邪致病及陰虛致病，從調暢氣機入手，針對不同病因采用不同推拿手法，再根據病位局部取穴，最后制訂相應的推拿處方治療UACS，取得了較好療效。陳瑩等[31]將70例UACS患兒隨機分為2組，對照組35例予小兒推拿治療，治療組35例在對照組治療基礎上，選患兒雙側肺俞、脾俞，以及天突、膻中穴，采用南京中醫藥大學附屬醫院“止咳貼”(藥物組成：麻黃、杏仁、桔梗、前胡、百部、蟬蛻、生石膏、陳皮、半夏、甘草等)進行穴位貼敷。結果：治療組總有效率94.2%，對照組總有效率85.7%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。王亭等[32]將60例UACS患兒隨機分為2組，對照組30例予小兒推拿治療，治療組30例在對照組治療基礎上聯合艾灸印堂穴治療。結果：治療組總有效率93.33%，對照組總有效率76.67%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療組治療后流涕、噴嚏、鼻塞、咳嗽、咯痰、咽部充血評分均優于對照組(P<0.05)。方芳[33]將90例UACS患兒隨機分為3組，A組30例予鼻后滴漏方(藥物組成：炙麻黃、杏仁、白芷、蒼耳子、桔梗、桃仁、甘草)加氯雷他定糖漿治療；B組30例予鼻后滴漏方加自制穴位貼(藥物組成：芥子、延胡索、細辛、甘遂各等份，蜂蜜調和，制成貼片，取定喘、肺俞穴)貼敷治療；C組30例予氯雷他定糖漿加糠酸莫米松鼻噴霧劑治療。結果：A、B、C組總有效率分別為80.0%、96.7%、73.3%，3組總有效率兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05) ，B組療效優于其他2組。于閱盡等[34]將110例UACS患兒隨機分為2組，對照組55例予氯雷他定片口服、布地奈德鼻噴霧劑外用治療，治療組55例在對照組治療基礎上加中醫定向透藥治療儀(藥物組成：木瓜、蒲公英、梔子)治療。結果：2組治療第5、10 d咳嗽評分均較本組治療前下降(P<0.05)，治療組治療第10 d咳嗽評分低于對照組(P<0.05)；治療組復發率12.7%，對照組復發率30.9%，2組復發率比較差異有統計學意義(P<0.05)。近年來應用外治法治療UACS主要以推拿及貼敷為主，而中醫針刺、拔罐、耳穴貼壓、浴足等其他外治法對小兒慢性咳嗽治療也有明顯效果[35-37]。

3 結語

UACS是小兒慢性咳嗽的三大原因之一[38]，中醫治療小兒UACS，無論是應用內治法祛邪外出，或同時兼扶正，還是應用推拿、貼敷、艾灸等外治法治療，其核心都在于辨證論治，辨證準確是基礎。雖然中醫治療UACS的總有效率均可達90%以上，但亦有不足之處：首先，中醫方藥治療UACS仍以個人經驗治療為主，缺乏明確統一的分型論治，這樣可能會使對該病認識不深刻的醫者診療思路混亂不清，因此仍需權威組織在現有治療經驗基礎上進一步歸納總結制訂相應的中醫診療方案；其次，在外治法方面， UACS作為慢性咳嗽的一種，很多對慢性咳嗽、鼻炎、鼻竇炎、咽炎等引起上氣道咳嗽的原發病有療效的外治法，也可能適用于治療小兒UACS，因此可研究其可行性后加以應用，而新型的中藥外治儀器也是治療UACS的另一個方向；第三，中成藥治療UACS有服用簡便、口感良好的優勢，但近年有關中成藥治療該病的文獻較少，只涉及小兒肺熱咳喘口服液、疏風解毒膠囊等5種中成藥[27-29,39]，且在應用時，多數醫者并未總結該中成藥適用證型。今后應積累更多的經驗，歸納總結出更詳盡明確的中醫診療方案及更多簡便、“綠色”的外治手段，從而使中醫特色得到更廣泛應用。