基于痰瘀理論治療多囊卵巢綜合征的研究進展※

王 躒 陳 梅 李 楠 朱虹麗 黨佳媚 蒲榮鳳

(1.陜西中醫(yī)藥大學2020級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦科，陜西 咸陽 712000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種糖脂代謝異常與生殖功能障礙并存的生殖內分泌疾病[1]，其發(fā)病與胰島素抵抗(IR)、遺傳等因素密切相關[2]。多見于青春期及育齡期婦女，影響全球6%～10%女性生育[3]，占不孕人群的30%～40%、非排卵性不孕的50%～70%[4]。PCOS存在月經(jīng)稀發(fā)、肥胖、多毛、無排卵性不孕、單側或雙側卵巢變大、卵巢多囊樣改變且IR等臨床表現(xiàn)[5]。中醫(yī)學根據(jù)PCOS臨床癥狀及特點將其歸為不孕、閉經(jīng)、癥瘕等范疇，其中常見證型是痰瘀互結型[6]。為展現(xiàn)中醫(yī)學對PCOS的診治優(yōu)勢，茲基于痰瘀理論，從PCOS中醫(yī)病因病機、發(fā)病機制、治法方藥等方面，將PCOS的研究進展綜述如下。

1 古代醫(yī)論

當今社會人們生活方式不當，生物鐘紊亂，長期精神焦慮，負面情緒難以得到合理疏解，使得各臟腑器官處于不良狀態(tài)，或又因內傷七情，飲食失宜等因素，日久而致邪盛正虛，痰瘀叢生。腎為先天之本，腎氣不足，則人體陰陽氣血失常，真水受損，水液代謝障礙，痰濕壅塞沖任胞宮，則氣血瘀滯；肝主疏泄，調暢氣機，可促進精血津液的運行輸布，樞機不利，郁而化火，津熬為痰，氣滯痰凝，形成痰瘀互結。腎為肝之母，母病及子，子病犯母，腎精虧損導致肝失疏泄，氣機郁滯，肝氣郁結導致腎精難以宣泄，形成“母病及子，子病及母”之象。肝失疏泄，氣機不暢可導致脾失健運，運化不足，脾氣虧虛則運化水濕失調，水液難以周流，聚而為痰，痰濕內生。肝、脾、腎三臟相互依存，相互協(xié)作，其一功能失調則痰生而血瘀。

眾多醫(yī)家認為PCOS的病機關鍵是肝、脾、腎功能失調致痰濕血瘀。《丹溪心法》早有記載“痰夾瘀血，遂成窠囊”的“痰瘀壅胞”理論。唐培培等[7]統(tǒng)計表明，痰瘀證是目前導致PCOS發(fā)生的最常見證型。《濟陰綱目》提到“蓋痞氣之中未嘗無飲，而血癥食瘕之內，未嘗無痰”，表明氣機不利及癥瘕的形成既有氣血運行不暢又有痰濁阻滯，充分揭示了PCOS的形成與痰飲、瘀血緊密相連。名老中醫(yī)崔應民認為，PCOS病因病機有二：一是女性情志易憂郁寡歡，肝失疏泄，氣機阻滯則血瘀；二是飲食起居失于規(guī)律導致脾胃運化功能異常，水濕內停釀而成痰，日久痰瘀互結壅于胞宮，導致卵巢多囊樣改變，引起卵巢功能紊亂，排卵障礙及激素分泌異常，致使患者閉經(jīng)、不孕[8]。

2 痰瘀理論與PCOS發(fā)病機制的相關性

臨床上對PCOS病因病機、治則的認識多種多樣，但從肝、脾、腎入手研究居多。脾失健運，水濕內停，肝腎功能失調，痰瘀阻塞易引起閉經(jīng)、不孕等。肝能散精，主疏泄，即肝臟對血糖起一定調控作用，并影響胰島素的分泌，以維持穩(wěn)定的血糖代謝。肝分泌膽汁，肝臟作為脂肪代謝的重要器官，間接對脂代謝進行調節(jié)。張志勇等[9]研究顯示，肝臟損傷會減少糖原分解，體內血糖代謝減慢，直接引起糖代謝紊亂，使血糖升高。痰瘀互結型PCOS與胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、糖脂代謝水平、卵巢血液動力學等客觀化指標存在密切關系。其中，以痰濕為主者HOMA-IR顯著增加，超聲下顯示卵巢體積較大、卵泡數(shù)較多；瘀血為主者雄激素水平明顯升高，并伴有較高的血流阻力指數(shù)和血流搏動指數(shù)。

2.1 IR IR的發(fā)生往往伴隨著高胰島素血癥，容易導致多種代謝疾病，其中多囊卵巢就是IR所引起的一種表現(xiàn)，IR是多囊卵巢的重要病因之一，而多囊卵巢又可引起女性月經(jīng)紊亂、受孕困難、雄激素升高、肥胖等一系列表現(xiàn)。肥胖是導致IR、血脂異常等代謝問題最主要的原因，尤其是中心性肥胖，表現(xiàn)為內臟脂肪增多，研究認為內臟脂肪含量的增加導致胰島素敏感性減低，對葡萄糖的利用產(chǎn)生障礙導致IR[10]。另外，胰島素可直接或間接刺激雄激素的產(chǎn)生，肝臟中性激素結合球蛋白(SHBG)的產(chǎn)生減少[11]。Chhabra N等[12]研究表明，使用胰島素增敏劑治療PCOS可改善患者IR癥狀，降低雄激素及苗勒管激素(AMH)，使患者月經(jīng)周期及排卵恢復規(guī)律，進一步反映出高胰島素與高雄激素血癥之間相互影響，互為因果。彭曉艷等[13]觀察發(fā)現(xiàn)PCOS伴高胰島素血癥患者中痰濕、血瘀證較多。

2.2 糖脂代謝 PCOS患者血脂異?？赡芘c肥胖和IR有關，IR不僅是PCOS患者糖脂代謝失常、生殖激素分泌異常的中心環(huán)節(jié)，也是其病理基礎[14]。而肥胖人群更易出現(xiàn)PCOS，引起代謝及內分泌紊亂。喬世聰?shù)萚15]研究發(fā)現(xiàn)，痰濕體質者血液黏稠度較高，血流緩慢，伴隨IR的患者更為明顯。徐芳等[16]研究表明，痰濕證PCOS患者比非痰濕證患者有更明顯的糖脂代謝紊亂，痰濕熱證更易引起IR和血糖代謝紊亂的發(fā)生。月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)的PCOS患者糖脂代謝紊亂程度更加顯著，發(fā)生高脂血癥、IR的風險更為明顯；若不及時診治，PCOS患者患心血管疾病風險將會增加。

2.3 卵巢血流動力 卵巢血流變化是PCOS臨床癥狀之一，當卵巢血液的凝血功能異常時，激素指標和血液生化指標等將會改變。健康女性的卵巢血管呈現(xiàn)周期性變化，以此反映卵巢內部供血狀況。PCOS患者表現(xiàn)為卵巢內血流快、阻力小，由于卵巢內黃體異常生長，黃體顆粒層細胞表達上調，增加血管內皮因子的激活與釋放，進而增加血管壁的通透性，導致血流阻力降低，血流速度加快[17]。有研究認為，高雄激素可抑制SHBG等內分泌指標[18-19]，導致肥胖，還可能影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，并最終導致卵巢血流等方面的變化[20-21]，同時內分泌指標的變化也可在一定程度上影響卵巢血管功能狀態(tài)，導致血流參數(shù)發(fā)生變化[22]。

3 從痰瘀互結之治法方藥論治PCOS

3.1 基礎療法 PCOS患者多有肥胖問題，對于超體質量或肥胖患者普遍存在生活方式管理依從性差的問題，應采取控制飲食+行為干預，通過合理的生活方式可行性改善與健康相關的生命狀況。國醫(yī)大師柴嵩巖認為，PCOS患者飲食方面應保持高纖維、高蛋白、低糖、低脂、低熱量、減少膽固醇攝入，不同程度改善PCOS的癥狀和結局，并培養(yǎng)良好的飲食習慣，有效降低體質量指數(shù)(BMI)，自身形象和生活品質得以全方位提升[23]。行為上規(guī)律配合有氧運動，改善糖脂代謝及內分泌代謝紊亂。除此之外，對患者給予一定的心理疏導，進而對疾病的治愈產(chǎn)生良好的促進作用。

3.2 中醫(yī)內治法

3.2.1 經(jīng)典方劑 張仲景的方劑作為經(jīng)方代表，其方藥簡單，療效突出，能在一定程度減輕PCOS不孕癥患者的診治費用。根據(jù)痰瘀理論，臨床上中醫(yī)學者常用桂枝茯苓丸、桃紅四物湯、葛根湯等經(jīng)方加減治療PCOS，治療過程皆注重祛瘀活血，豁痰通絡，達到改善卵巢局部微環(huán)境、促進卵巢血流供應及改善患者IR的作用。張麗娟[24]研究表明，桂枝茯苓丸可有效改善血液黏稠度，改善微循環(huán)、卵巢及子宮局部血流供應，從而促進排卵，同時抗炎止痛，還可明顯降低PCOS小鼠血清黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)、孕酮(P)水平及BMI，從而改善IR癥狀，增加胰島素敏感性。孫貴香教授依據(jù)卵巢周期性變化對子宮功能的影響，將月經(jīng)周期用藥簡化為2個時期，月經(jīng)前期方用桃紅四物湯加桂枝溫通經(jīng)脈以助陽，穿破石入血分祛瘀通經(jīng)，臨床療效顯著[25]。徐鴻毅等[26]、薛曉鷗等[27]研究發(fā)現(xiàn)，葛根湯可改善PCOS大鼠卵巢功能，也可改善IR癥狀，葛根提取物有類似雌激素樣作用，可使血清LH、T水平降低，E2水平升高。

3.2.2 自擬方 各醫(yī)家根據(jù)多年治療PCOS的臨床經(jīng)驗總結出自擬方，常以痰瘀理論為主結合其他證型，補血活血、化痰調經(jīng)作為主要治療原則，目的是盡早糾正體內痰瘀之象，改善患者體質，為著床受孕提供良好的內部環(huán)境。劉桂蘭教授以補腎健脾、滋養(yǎng)精血為治療總則，自擬固元湯(藥物組成：茯苓、山藥、炒白術、當歸、白芍等)治療PCOS，主要以補腎健脾、滋養(yǎng)精血為主，又加少量化瘀通經(jīng)之品，使先天、后天氣血調達而經(jīng)行恢復正常，結果顯示各項指標均有明顯改善，多囊結構消失[28]。施曉玲[29]采用補腎健脾利濕方(藥物組成：續(xù)斷、杜仲、菟絲子、淫羊藿、紫石英、巴戟天、枸杞子、墨旱蓮、蒼術、茯苓、白術、車前子、當歸、川牛膝、赤芍、益母草、丹參、香附、枳殼、甘草)治療48例肥胖型PCOS患者。結果顯示，LH、LH/卵泡刺激素(FSH)、T水平均較治療前降低(P<0.05)，卵巢體積變小，優(yōu)勢卵泡增多。劉語涵[30]應用補氣化痰活血方(藥物組成：蒼術、香附、雞血藤、茯苓)治療80例痰瘀型PCOS患者。結果：治療前后BIM、空腹血糖(FPG)、FSH、LH水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。亓魯光教授自擬消脂湯(藥物組成：莪術、炒雞內金、砂仁、雞血藤、生山楂)治療痰瘀互結型PCOS，能改善患者痰濕體質，減少高雄激素血癥、IR，改善內分泌狀態(tài)，提高受孕率[31]。單雅娟[32]研究表明，補腎養(yǎng)宮湯(藥物組成：巴戟天、半夏、枳實、熟地黃、紅花)可有效改善腎虛痰瘀型PCOS患者卵巢血流動力學和卵巢儲備功能，同時調節(jié)生殖功能。

3.2.3 中藥代茶飲 我國《茶譜》最先記載茶有保健作用，經(jīng)各代醫(yī)藥學家的堅持不懈，養(yǎng)生保健茶飲日益增多，臨床應用更為廣泛，荷葉、山楂、陳皮等常用作代茶飲藥物，具有預防和治療作用?！侗静菥V目》中早有記載荷葉減肥功效，“荷葉服之，令人瘦劣”，認為其有止血降壓、清熱利濕之功；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；山楂消積化滯，《本草綱目》言其“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲痞滿吞酸”，同時行氣散瘀，化濁降脂?，F(xiàn)代研究認為[33-35]，3種茶飲均能促進脂質排泄，降低血脂，減少體質量，有助于改善PCOS的IR，同時降低高胰島素引發(fā)的多種代謝性疾病。3味藥也可同時煎茶飲，協(xié)同發(fā)揮滌痰減脂功效，防止心血管疾病發(fā)生的風險，促進自身新陳代謝。

3.3 中醫(yī)外治法 在痰瘀理論指導下，中醫(yī)外治法治療PCOS療效顯著。針灸、推拿、穴位埋線、針藥結合等通過多種手段協(xié)調臟腑經(jīng)絡，調節(jié)生殖內分泌功能，安全無創(chuàng)無痛，方便快捷，流產(chǎn)率低，很大程度上縮短治療周期。林文偉[36]將60例PCOS導致的不孕患者隨機分為2組，治療組30例予腹部“補、通”為原則的婦科推拿手法治療，對照組30例予枸櫞酸氯米芬膠囊促排卵治療。結果：治療后治療組的LH、FSH、E2、T水平均低于對照組(P<0.05)；治療組排卵時子宮內膜厚度優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組排卵率、妊娠率均高于對照組(P<0.05)；治療組總有效率93.4%，對照組總有效率83.3%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。韓圓圓等[37]認為，臍部皮膚薄，屏障最弱，用藥容易滲透，對PCOS患者應用蒼附導痰丸為主方加減進行臍療，并進行穴位埋線，選穴以任脈、脾經(jīng)、腎經(jīng)輔以背俞穴為主。結果：連續(xù)治療6個月后隨訪患者已孕。林紫瑜等[38]將90例痰濕阻滯型PCOS患者隨機分為2組，對照組45例予枸櫞酸氯米芬片治療，治療組45例予枸櫞酸氯米芬片加穴位(第1組取穴關元、氣海、中脘、足三里、三陰交、子宮，14 d后第2組取穴天樞、中極、水道、歸來、豐隆、血海)埋線治療。結果：治療組治療期間排卵率、受孕率均高于對照組(P<0.05)；治療組調經(jīng)總有效率88.89%，對照組調經(jīng)總有效率73.33%，治療組調經(jīng)療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。楊娟等[39]將60例腎虛血瘀型PCOS患者隨機分為2組，對照組30例予枸櫞酸氯米芬片、注射用人絨毛膜促性腺激素、阿司匹林腸溶片治療，治療組30例予針灸(取穴：關元、氣海、足三里、三陰交、子宮穴、卵巢穴、血海)聯(lián)合補腎活血方(藥物組成：菟絲子、熟地黃、淫羊藿、白芍、赤芍、香附、當歸、川牛膝、雞血藤、杜仲、桑寄生、續(xù)斷)治療。結果：治療組排卵期子宮內膜增厚幅度大于對照組(P<0.05)；治療組妊娠率46.7%，對照組妊娠率26.7%，治療組妊娠療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。楊陽等[40]將108例PCOS 患者隨機分為2組，對照組54例予溫針灸(取穴：子宮、氣海、關元、三陰交、合谷、太沖)治療，治療組54例予溫針灸聯(lián)合加味當歸芍藥散(藥物組成：當歸、白芍、茯苓、炒白術、澤瀉、川芎、酒炙肉蓯蓉、鹽制巴戟天、羊油炙淫羊藿)治療。結果：治療組子宮內膜厚度較對照組厚(P<0.05)，優(yōu)勢卵泡率高于對照組(P<0.05)。蔡爾友等[41]將60例痰瘀型PCOS患者隨機分為3組，中藥組20例予蒼附導痰湯加減治療，針刺組20例予單純針刺(取穴：關元、足三里、三陰交、豐隆)治療，針藥組20例予蒼附導痰湯加減結合針刺治療。結果：針藥組在改善患者月經(jīng)、BMI、腰臀比、受孕率、中醫(yī)證候等方面效果均優(yōu)于其他2組(P<0.05)。李茜茜等[42]將80例PCOS患者隨機分為2組，治療組40例予針刺(取穴：關元、中極、大赫、陰陵泉、三陰交、帶脈)加耳穴(取肝、腎、脾、內分泌、下丘腦、三焦、卵巢、子宮)貼壓治療，對照組40例予單純針刺治療。結果：治療組血清激素水平、基礎體溫(BBT)、月經(jīng)情況評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 結語

綜上所述，痰瘀互結是PCOS重要病理機制，痰濁、瘀血既是PCOS病理產(chǎn)物，又是致病因素，二者成因不同，但彼此影響，夾雜致病。痰瘀同源、同病，故而同治，痰化瘀消，瘀祛痰散。治療痰瘀互結標實之證應遵循治痰要活血、化瘀要治痰原則，注重治痰不忘化瘀，治瘀不忘消痰，辨證論治，痰瘀并重者當兼顧活血逐痰；由瘀致痰者當先祛瘀后化痰，則瘀去痰逐；因痰致瘀者當逐痰后消瘀，則痰消瘀散；痰重者則重用化痰之藥；瘀重者則重用祛瘀通絡之品。同時，經(jīng)方、自擬方、中藥代茶飲、中醫(yī)特色療法等對于痰瘀互結型PCOS治療均有一定療效，但單一治法療效欠佳，因此如何將多種診療方法交叉融合，獲得更好的療效，值得各學者探索研究。目前，中醫(yī)治療PCOS多以各醫(yī)家經(jīng)驗總結為主，在未來的研究中要通過多中心、大樣本試驗研究，將現(xiàn)代科學技術與中醫(yī)藥理論及治療方案緊密結合起來，對該病的作用機制、相關信號通路進行準確研究，為各醫(yī)者的診治思路提供更為充實的證據(jù)。

針對現(xiàn)代人們生活狀況改變、PCOS發(fā)病率增加、病程長、治療周期長等特點，我們應從患者心理、行為等方面對其進行呵護，結合PCOS發(fā)病的家族群聚現(xiàn)象，對于發(fā)病高危人群進行提前預防，采取中醫(yī)食療、改變生活方式等措施達到未病先防的效果，進而減少PCOS發(fā)病率。