頸椎前路手術遲發(fā)性食管瘺患者并發(fā)皮下氣腫的護理1例

李敏 王雅琪 伍紅平 涂羽 王芳

食管瘺在頸椎前路手術并發(fā)癥中發(fā)生率僅為 0.02%～1.52%，但其病死率達19%[1]。頸椎前路術后造成食管瘺的原因包括創(chuàng)傷、術中操作損傷、內(nèi)固定安置不合適、內(nèi)固定材料松動等。由于遲發(fā)性食管瘺口周圍組織受到慢性炎癥侵蝕，瘺口愈合時間較長，導致診療及護理更加復雜[2]。食管瘺以恢復食管連續(xù)性、預防和控制感染、保證營養(yǎng)支持為診療原則[3]。2020年我科收治1例頸椎前路手術13年后并發(fā)遲發(fā)性食管瘺的患者，取出內(nèi)固定材料后，由于食管瘺口組織變性，不能進行食管修補縫合，從而引發(fā)皮下氣腫及局部感染，經(jīng)積極治療及護理，患者癥狀可控后轉(zhuǎn)下級醫(yī)院治療，2個月后隨訪，患者可經(jīng)口進食。現(xiàn)將護理措施總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者女性，53歲,2020年10月9日以“吞咽困難3年，嗆咳伴聲音嘶啞，頸椎前路融合術后”轉(zhuǎn)入我院。患者13年前因頸椎骨折行“頸椎骨折復位內(nèi)固定術”。患者入院時血常規(guī)、尿常規(guī)及大便常規(guī)未見異常。超聲胃鏡提示食管中上端上皮內(nèi)瘤樣變，食管腔內(nèi)可見銀白色板狀物，頸椎CT提示：頸5至胸1椎體前方可見金屬內(nèi)固定影，且內(nèi)固定稍前移，食管上段后壁似不連續(xù)。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

10月12日針對該患者組織了多學科會診，胸外科考慮食管瘺口周圍組織非常脆弱，不能作縫合修補，但可以充分引流，使食管瘺口自行愈合,消化科及營養(yǎng)科建議通過PICC置管術及鼻腸管置入術維持術后營養(yǎng)，給食管瘺口自行愈合創(chuàng)造有利時間窗。10月20日患者在全麻下行經(jīng)前路頸椎內(nèi)固定材料取出術，食管瘺口未修補。術后第2天患者呼吸頻率增至25～30次/min，左面部、左眼瞼、左頸部、胸部出現(xiàn)腫脹，觸之皮膚有捻發(fā)感，切口引流管引流出褐色液體及大量氣體；遵醫(yī)囑立即予以低流量吸氧（1～2 L/min），密切觀察呼吸情況。術后第3天患者左面部腫脹加重，左眼睜眼困難，頸部及胸部大面積皮下氣腫伴皮溫升高，捻發(fā)感。立即行急診切口清創(chuàng)引流，術后放置乳膠片引流，頸部切口皮膚及皮下組織未縫合，無菌紗布覆蓋并包扎；術后遵醫(yī)囑給予抗感染、切口換藥，避免并發(fā)癥發(fā)生。術后第9天患者生命體征平穩(wěn)，感染基本控制，食管瘺及切口未完全愈合，保留鼻腸管，轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。2個月后隨訪，頸部切口已愈合，可經(jīng)口進食。

3 護理方法

3.1 皮下氣腫的護理

3.1.1 皮膚腫脹的護理術后第2天，患者面部、左眼瞼、頸部、胸部出現(xiàn)腫脹，查體胸部腫脹皮膚有捻發(fā)感，切口引流液由1 d前的暗紅色變?yōu)樯詈稚鞚針樱髁坑? d前的45 ml增加到150 ml,且引流袋內(nèi)積聚700 ml左右氣體。胸外科會診考慮皮下氣腫。由于患者頸部置有16F硅膠引流管,呼吸25～30次/min，吸氧1～2 L/min，床旁多功能監(jiān)護儀監(jiān)護，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律,以及皮下氣腫的程度及分布，床旁備氣管切開包預防頸部腫脹引起的呼吸困難。術后第3天，患者面部、頸部、胸部大面積腫脹，皮下捻發(fā)感明顯，皮溫升高，無胸悶、呼吸困難癥狀，考慮食管瘺引起局部感染，緊急行切口清創(chuàng)引流術，并放置乳膠片引流，原硅膠引流管保留并進行負壓引流。術后頸部切口皮膚及皮下組織開放引流未縫合，予無菌紗布包扎，密切觀察切口敷料及引流液的情況，預防切口感染。

3.1.2 皮下氣腫消散的護理持續(xù)低流量吸氧法可以幫助患者消散皮下氣腫。因患者右側(cè)鼻腔插有鼻腸管，應用單孔吸氧管于左側(cè)鼻腔吸入，插入鼻腔深度約0.5～1cm,應避免插入過深而引起的患者不適及呼氣通道過窄。皮下排氣法可以在每次換藥時進行，利用手部掌面力量按壓皮下氣腫處，驅(qū)趕氣體從切口遠端向切口處排除，排氣后消毒更換無菌棉墊，保持引流通暢，避免感染。由于患者張口呻吟及開口說話可加重皮下氣腫，囑患者安靜臥床休息，避免過度活動和用力呼吸。勸導患者減少經(jīng)口說話和呼吸，鼓勵其通過動作、筆、電子產(chǎn)品等方式進行表達，患者及家屬表示理解并積極配合。患者在出院時皮下氣腫癥狀已消失。

3.2 感染控制的護理

術后第2天，患者體溫高達39.4℃，心率117次/min，呼吸20次/min；白細胞介質(zhì)(IL-2)531.9 pg/ml,降鈣素原(PCT)5 pg/ml，血沉(ESR)55 mm/h，C反應蛋白148.09 mg/L,白細胞計數(shù)17.15×109/L，中性粒細胞百分比93.8%，提示局部感染。給予溫水擦浴和冰袋貼敷降溫后，體溫未下降，遵醫(yī)囑行血培養(yǎng)，柴胡注射液2 ml肌內(nèi)注射，布洛芬混懸液10 ml口服降溫處理。降溫措施盡量在患者舒適狀態(tài)下進行，操作過程中注意保暖，保持病室溫度18～22℃，濕度40%～60%，避免長時間、大面積皮膚暴露，出汗后及時擦拭、更換潮濕的衣褲和棉被，保持患者皮膚的清潔和舒適。術后第3～4天，患者體溫波動在36.1～37.7℃。行切口清創(chuàng)引流術后，切口每日換藥2～3次，嚴格無菌紗布覆蓋，全程規(guī)范操作；密切觀察切口情況，妥善固定引流管，保持通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。術后第3天遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素注射用哌拉西林舒巴坦1.5 g抗感染治療，每8 h輸注 1次，連續(xù)輸注6 d[4]。術后第5天起患者體溫恢復正常，出院前白細胞介素(IL-2)降至15.04 pg/ml，白細胞計數(shù)6.1×109/L，中性粒細胞百分比63%。

3.3 營養(yǎng)支持的護理

患者入院時吞咽困難，飲水嗆咳，術前禁食21 d，通過PICC通道輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素等進行營養(yǎng)支持。患者入院營養(yǎng)風險篩查 2002（NRS2002）[5-7]評分4分，有明顯營養(yǎng)風險，通過消化科會診及營養(yǎng)科的營養(yǎng)診斷后，制訂了個體化的營養(yǎng)干預方案，并于術前1 d植入三腔鼻腸管，手術當日開始經(jīng)鼻腸管進行飲食喂養(yǎng)。術后8 h患者進水及全營養(yǎng)液各100 ml，出現(xiàn)上腹飽脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為約100 ml食物殘渣。消化科考慮患者因前期禁食和手術應激等原因，出現(xiàn)胃輕癱癥狀，遵醫(yī)囑予西咪替丁注射液0.2 g稀釋后靜脈滴注，鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌內(nèi)注射。因食管瘺口未縫合，為避免食物反流對瘺口造成再侵蝕，囑患者禁食，胃腸減壓引流出約200 ml深褐色胃內(nèi)容物，術后第2天繼續(xù)采用腸外營養(yǎng)支持。由于手術、嘔吐、引流、局部感染等原因，患者每天總熱量需達到20～30 kcal/kg，氨基酸1.0～2.0 g/kg，葡萄糖2.0～6.0 g/kg，脂肪1.0～2.0 g/kg，并需重視鈣、磷、微量元素及維生素A、維生素B、維生素D、維生素E等的添加，以保證患者充足營養(yǎng)，避免再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生[8-9]。在腸外營養(yǎng)實施過程中，每日監(jiān)測血糖1次，輸注速度控制在40～60滴/min，使營養(yǎng)液均速輸注體內(nèi)，防止發(fā)生血糖紊亂[9-10]。患者由于長期禁食、手術、嘔吐等原因，術后第1天出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥，檢測結(jié)果提示血鉀（K+）2.69 mmol/L，總蛋白(TP)48.3 g/L，白蛋白(ALB)23.1 g/L。遵醫(yī)囑每日靜脈補充10%氯化鉀、白蛋白，出院時患者電解質(zhì)恢復正常，白蛋白維持在27.2 g/L，未繼續(xù)下降。

3.4 體位及支具的護理

術后為了引流通暢，可適當抬高床頭，角度不宜超過30°，頸下置一頸部圍領，雙側(cè)用沙袋保持頭部正中位。術后第1天，患者惡心、嘔吐時取左側(cè)臥位，側(cè)肩下放置鋪有防水墊的軟枕，背部墊翻身枕，保持脊柱成一條直線，防止頸椎扭曲，此種體位不僅可以防止誤吸，也有利于切口引流。術后第2天，患者佩戴頸椎支具下床，出現(xiàn)皮下氣腫后，囑患者安靜休息，佩戴頸椎支具在床上坐位或床旁站立等。由于患者切口未縫合，支具選擇前片帶孔的型號，便于觀察敷料情況，避免壓迫切口及引流管，引起切口局部受壓出血及引流不暢。支具佩戴的松緊度遵循“勿緊、勿松、不壓迫”的原則，過緊易引起患者呼吸不適，甚至造成呼吸不暢；過松則未能起到支撐保護頸椎的作用。

3.5 心理護理

患者因吞咽困難入院，對術后能解決吞咽困難、順利經(jīng)口進食的期望值較高，但術后并未快速恢復其經(jīng)口進食的功能，且由于并發(fā)皮下氣腫，面部及眼瞼腫脹，睜眼困難，頸部及胸部皮下捻發(fā)感，給患者造成嚴重的心理負擔，患者焦慮自評量表評分為55分，屬于輕度焦慮[11]。同時，因皮下氣腫減少口腔活動而影響了交流，導致患者情緒低落，此時護士察覺患者的心理變化，及時給予心理護理。首先通過術后并發(fā)癥相關知識及康復護理等內(nèi)容的宣講，安撫患者，讓其明白術后癥狀的轉(zhuǎn)歸需要一個過程，醫(yī)、護、患三方積極配合能更快地促進恢復。其次，通過文字、電子產(chǎn)品等方式幫助患者表達出內(nèi)心的疑惑及擔憂。最后，通過看電視、聽音樂、冥想等心理療法轉(zhuǎn)移患者焦慮情緒[12]。最終患者出院時心理焦慮的癥狀得到減輕。

4 小結(jié)

本文總結(jié)了1例遲發(fā)性食管瘺并發(fā)皮下氣腫的護理。發(fā)生原因是因為內(nèi)固定材料松動，向前移動，逐漸侵蝕了食管，進而形成瘺口，且造成局部組織脆弱不宜縫合修補[2]。術前因食管瘺口后方有內(nèi)固定材料支撐包裹，未出現(xiàn)皮下氣腫，但內(nèi)固定材料取出后，瘺口成為外界與皮下組織之間的通道，出現(xiàn)皮下氣腫。如果圍術期醫(yī)護人員能進行有效溝通，并預見患者因食管瘺口不能縫合易產(chǎn)生皮下氣腫等并發(fā)癥，就可以在病情觀察、并發(fā)癥預防和健康宣教等方面進行預見性護理，降低術后發(fā)生皮下氣腫的可能性。大部分患者并發(fā)食管瘺會表現(xiàn)為咽疼，手術切口紅腫、裂開，切口內(nèi)有食物殘渣或液體流出[13]。本例患者在術后第2天引流液顏色、性狀異常，及時報告醫(yī)生，采取了積極的診治，避免了手術切口感染的擴大化，因此術后患者病情的觀察是護理工作的重中之重。另一方面，醫(yī)護人員應關注患者禁食多日、既往有慢性萎縮性胃炎的病史，在術后當日經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)時，循序漸進，觀察患者胃腸功能，避免嘔吐食物殘渣對瘺口造成刺激與污染，進而引起感染。在術后瘺口自然愈合后，建議盡早恢復經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)，避免長期全腸外營養(yǎng)治療，從而預防腸外營養(yǎng)相關性肝功能改變、膽汁淤積、代謝性骨病等的發(fā)生[14-16]。針對遲發(fā)性食管瘺的頸椎手術患者，取出內(nèi)固定材料后，應注重病情觀察，醫(yī)護有效溝通，積極預防并發(fā)癥。若發(fā)生皮下氣腫，護理人員應掌握皮下氣腫護理、感染控制、營養(yǎng)支持[17-20]、體位及支具護理、心理護理等重點，根據(jù)患者病情，制訂個體化護理方案，促進患者早日康復。