《傷口負壓結合灌注治療國際共識指南（2019 版）》解讀

魏 敏，夏冬云，吳 玲

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇 210008

近年來，傷口負壓治療(negative pressure wound therapy,NPWT)被廣泛應用在臨床各類急性和慢性傷口治療中，主要作用包括去除多余滲液、促進肉芽形成、改善局部循環、減輕組織水腫等[1-3]。目前，在標準NPWT 的基礎上，傷口負壓結合灌注及保留時間(negative pressure wound therapy with instillation and dwell time,NPWTi-d)成為此項治療的最新技術，即在傷口負壓治療期間，局部溶液間歇灌注到傷口并允許以設定的時間停留在傷口床，實現傷口清潔和傷口床準備，從而促進傷口愈合[4-5]。2019 年2 月由來自不同國家的12 位跨學科專家，在2013 版《傷口負壓結合灌注治療國際共識指南》[6]的基礎上，更新了《傷口負壓結合灌注治療國際共識指南》（以下簡稱“指南”）[7]并在2020 年頒布。該指南共提出12 條共識聲明，著重闡述了NPWTi-d 的適應證、禁忌證、使用過程中的應用設置、局部傷口的溶液選擇、停留時間等內容。現對該指南的主要內容進行解讀，以期為傷口治療相關人員深入理解并在臨床實踐中應用該指南提供便利。

1 NPWTi-d 的理論基礎

1.1 NPWTi-d 的作用機制 標準的NPWT 技術所形成的真空密閉環境對于較黏稠的滲出液與脫落的壞死組織難以去除，甚至會堵塞管道，影響引流，導致細菌負荷增加、異味增加，不利于傷口感染控制[8]。與標準的NPWT 不同，NPWTi-d 在原有的負壓狀態下，將特定的溶液按照既定的速度進行間歇性灌注，并允許溶液在設定好的時間內停留在傷口床，再通過施加負壓將其移除[9]。溶液停留的過程可以稀釋滲液并溶解感染性物質和脫落的組織碎屑，降低感染率，為傷口愈合創造有利條件[10-11]。新近系統評價結果顯示，NPWTi-d相比標準NPWT 在減少手術清創次數、降低細菌負荷、加快創面愈合方面效果顯著[12]。

1.2 NPWTi-d 的設備組成 NPWTi-d 系統一般由7 個組成部分，包括泡沫敷料、透明丙烯酸薄膜、用于灌注的溶液瓶、液體收集灌、可編程的真空泵主機（內置監測壓力技術）、集成管路[13]。其中泡沫敷料是較為關鍵的組成部分，多采用新型網狀開孔聚氨酯泡沫，其獨特的接觸層具有直徑1 cm、間隔0.5 cm 的開孔，具有比普通泡沫更親水、易于填充傷口腔洞并允許較大顆粒物及壞死失活組織通過的優點[13-14]。

2 指南要點解讀

2.1 適應證 該指南提出NPWTi-d 可用于：①常見急慢性傷口治療，如創傷性傷口、手術傷口、糖尿病傷口、下肢靜脈潰瘍、壓力性損傷；②骨外露傷口；③已接受治療的骨髓炎傷口；④內置骨科器械的感染傷口；⑤已切痂的全層燒傷傷口；⑥血腫清除后的傷口；⑦作為截肢后與皮瓣移植之前的創面過渡治療。

慢性傷口由于普遍存在細菌生物膜，導致長期處于持續炎癥狀態，愈合進程緩慢，是各類傷口中極具有挑戰的一類[15]。體外研究顯示，對銅綠假單胞菌生物膜模型采用生理鹽水灌注停留10 min、負壓持續4 h 為1 個周期的NPWTi-d 治療，24 h 后發現相比于單純NPWT，NPWTi-d 能夠顯著降低細菌數量，破壞生物膜的胞外聚合物[16]。需注意的是，雖然NPWTi-d 可用于早期管理滲液，溶解失活組織并減少細菌負荷，但它并不能代替清創術或其他手術治療，如果無法達到預期的治療目標，則應考慮其他治療方案。NPWTi-d 現已被成功應用于治療各種復雜的創面，包括糖尿病足、壓力性損傷、下肢靜脈潰瘍、壞死性筋膜炎、術后感染創面、皮瓣移植前的燒傷等[17-19]。

2.2 禁忌證 該指南指出,不推薦NPWTi-d 使用在：①存在暴露的、未受保護的器官和血管的傷口；②未引流的膿腫傷口；③超過中厚皮瓣的移植術后；④應用真皮替代物的傷口；⑤急性缺血傷口。建議NPWTi-d 謹慎使用在：①有適當保護的暴露器官、血管、肌腱、韌帶和神經的傷口；②帶有不明確的瘺管或潛行的傷口。

在應用NPWTi-d 之前，應確保膿腫徹底引流，可提前通過斷層掃描等方式確認。不建議直接在皮瓣上使用NPWTi-d，因為溶液灌注后可能導致皮瓣浮于液體表面使其與基底組織分離。此外，建議采用水膠體防漏環輔助固定外層薄膜，以進一步保證密封性，尤其在特殊的解剖位置。若傷口周圍皮膚出現浸漬、濕疹等影響固定的情況則不推薦使用NPWTi-d。對于急性缺血性傷口應在實施NPWTi-d 之前查找缺血的潛在原因或用較低的壓力進行NPWTi-d 并密切觀察。有出血風險的病人也應謹慎使用NPWTi-d，如服用抗凝劑或傷口有再次出血的風險。若在NPWTi-d 治療期間突然出現活動性出血，應立即停止。

2.3 灌注溶液的選擇 該指南提出，與NPWTi-d 和網狀開孔聚氨酯泡沫敷料一起使用的兼容溶液包括生理鹽水、次氯酸溶液、次氯酸鈉溶液（0.125%達金氏溶液或1/4 強度）、乙酸溶液（0.25%～1.00%）和（e）0.1%聚六亞甲基雙胍+0.1%甜菜堿。

Goss 等[11]實施的一項小樣本前瞻性研究將13 例慢性傷口病人在接受外科清創后分為兩組，分別進行NPWT（n=7）和NPWTi-d（n=6）治療各1周。NPWTi-d灌注液均為0.125%達金氏溶液，停留時間為10 min，隨后進行1 h 負壓。治療后發現，NPWTi-d 組細菌的平均絕對減少量為10.6×106cfu/g，而NPWT 組為28.7×106cfu/g，兩組比較差異有統計學意義(P=0.016)，表明NPWTi-d 對降低細菌負荷效果更加顯著。Kim 等[20]報告的一項隨機對照研究，將100 例需行手術清創的感染傷口的病人隨機分為生理鹽水組（n=49）與抗菌溶液組（0.1%聚鹽酸己雙胍+0.1%甜菜堿，n=51）作為NPWTi-d 的灌注溶液，在30 d 觀察期內發現，兩組的手術清創次數、住院時間、肉芽組織覆蓋率比較差異無統計學意義（P＞0.05），但生理鹽水組術前準備時間明顯低于抗菌溶液組（P＜0.05）；表明生理鹽水在NPWTi-d 使用中效果并不劣于抗菌溶液，甚至在某些方面優于抗菌溶液。其他病例系列研究也證實了生理鹽水作為灌注溶液對促進創面肉芽生長、減少清創次數、降低經濟學成本等方面的作用[21-23]。該指南專家組支持將生理鹽水作為大多數傷口行NPWTi-d時的首選灌注溶液，但對于存在急性感染的傷口，可基于創面耐受性、溶液活性范圍、可用性和經濟學成本選擇合適的局部抗菌溶液[24]。

2.4 溶液停留時間 該指南提出，建議使用網狀開孔聚氨酯泡沫敷料的NPWTi-d灌注溶液停留時間為10 min。2013 版指南中推薦停留時間為10～20 min[6]。

停留時間是指在沒有施加負壓的情況下，灌注液與創面接觸的時間，停留時間與負壓持續時間呈反比。停留時間過長，負壓時間相對縮短，可能導致周圍組織浸漬或灌注液泄漏的風險增加[6]。專家組建議在難以封閉的傷口上縮短停留時間，減少漏氣的可能；在有較多壞死組織的傷口上延長停留時間，以便有足夠的時間溶解[7]。考慮到系統的密封性，在灌注過程中應限制移動和液體量。在已發表的其他研究中，停留時間跨度從1 s 到30 min 不等，暫無強有力的證據明確最合適的停留時間[6-7,10,13,25]。一項薈萃分析顯示，溶液平均停留時間為14.23 min[26]。專家組推薦停留10 min，可供臨床參考，實際應用過程中應根據傷口部位、傷口大小、壞死組織多少及感染嚴重程度等做綜合判斷，相應縮短或延長停留時間。

2.5 負壓持續時間 該指南指出，使用網狀開孔聚氨酯泡沫敷料的NPWTi-d 適當負壓持續時間為2.0～3.0 h。專家組認為，在壞死組織較多的傷口中，縮短負壓持續時間可以保證更長時間的溶液停留和溶解，有助于去除碎屑和滲出液。在易泄露的傷口解剖位置，延長負壓持續時間以最大限度地降低泄漏風險。在已發表的研究[10,13,27-29]中，負壓持續時間在50 min 至12 h 不等，以2～4 h 的研究最多。對于大傷口，負壓時間縮短會導致頻繁更換溶液、清空容器或放置新的容器等程序。在臨床實踐中，醫務人員應根據實際情況保持負壓持續時間與溶液停留時間之間的平衡。未來還需進行更多前瞻性、高質量的臨床對照研究，尋找兩者之間更科學的時間分配。

2.6 負壓值選擇 該指南指出，使用網狀開孔聚氨酯泡沫敷料的NPWTi-d 推薦負壓值為-125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。該指南將2013 版中-125 mmHg或-150 mmHg 更新為-125 mmHg。當NPWTi-d 的負壓值過高，溶液僅能達到管道和敷料表層，無法深入至傷口床及其潛行、竇道等腔隙，影響沖洗效果；負壓值過低則會導致負壓失效、灌注液浸漬皮膚[1]。Morykwas 等[30]認為，低于或高于125 mmHg 的壓力會導致肉芽組織的形成顯著減少。然而，Timmers 等[31]報道了NPWTi-d治療骨髓炎創面，負壓為300～600mmHg，結果顯示，NPWTi-d 與標準治療組病人在感染復發(10%與58.5%)、手術次數(2 次與5 次)和住院時間(36 d與73 d)方面差異有統計學意義，但研究中使用的是疏水泡沫(聚乙烯醇)而不是更常用的親水泡沫。目前，大多數已發表的研究表明，125 mmHg 的負壓足以產生積極結果[11,20,23,25,32]。

2.7 停用指標 該指南指出，在下列情況下可停止NPWTi-d：達到臨床目標時；已做好手術前的傷口床準備；傷口已失代償。專家組一致認為NPWTi-d 不應無限期使用。治療的臨床目標包括手術前準備、創面的穩定、去除壞死組織、恢復創面完整性等，每次換藥時應重新評估治療目標，并根據需要調整應用設置。一項Meta 分析結果顯示，NPWTi-d 治療的平均時間為10.69 d[26]，建議如果傷口在NPWTi-d 治療7 d 內沒有任何進展，應停止使用。

3 小結

NPWTi-d 是在標準NPWT 基礎上發展起來的新技術，在各類復雜難愈傷口的應用中取得了良好效果。然而現有的研究多限于病例系列或小樣本的臨床研究，高質量、大樣本、高證據等級研究較少，并且實施地主要集中在國外。未來需要進行大規模的隨機臨床試驗，以更好地規范NPWTi-d 的標準化治療流程，探索更科學的應用參數，如不同溶液的停留時間是否不同，不同傷口類型的負壓持續時間是否有差異等，最終確保NPWTi-d 治療給病人提供最大限度的效益和安全性。