《傷寒雜病論》“水氣結邪”的證治規律探討

童雪 朱晨陽 王寧 趙嘉敏 許桐 鐘玉梅 廖華君 朱章志

《素問·水熱穴論篇》曰：“上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也。”水為陰，陰為患乃陽之過，而陽之病，總責之于虛與實兩端。陽氣郁結與陽虛不化皆可致水濕不化，水液潴留于體內產生病變，進而產生水氣病。《金匱要略》從脈、因、癥、治將水氣病分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五種。除黃汗難以確認是謂何病外，風水、皮水、正水、石水都屬于后世所稱的腫脹范疇。明代張介賓曾提出其病應以腎為本，以肺為標，以脾為制水之臟。《景岳全書·腫脹》云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。”肺失宣降，不可通調水道；脾失健運，不可運化水濕；腎失開闔，不可蒸化水氣。三臟之中，又以腎最為重要，腎主水，為胃之關，關門不利，則聚水而成水氣病，故水氣病乃“水”為患。本文將先分析水氣的特性、水氣的治法，再就水氣與不同邪氣相結合的情況，分為水熱互結、水血互結、風水相搏和寒水互結四種證型對張仲景的證治規律進行探討。

1 水氣之特性

《說文解字》曰：“澹，水動貌”，指出水氣具有流動的特性。水氣病的脈象有多種，性質雖有寒熱虛實不同，但都屬于“脈得諸沉”的范疇，因營衛之氣被水氣所遏阻，身體腫重而脈得諸沉，此為水病之常脈。《素問·氣交變大論篇》中提及:“泉涌河衍，涸澤生魚，風雨大至，土崩潰，鱗見于陸。”通過對天象與自然氣候的長期觀察，古人發現，當遇到歲土太過、火運不及之年，自然界會因水濕過度而引起不同的災異，如濕淫太盛而引起的氣候反常。無論是水氣還是水邪，皆屬于陰邪，陰邪可上凌于心，在人體陽氣虛弱之時，則容易引起水邪內生或水氣病。下焦為水液代謝的重要場所，當腎陽虛、脾陽虛或心陽不足時，下焦水邪也會乘勝上沖[1]。也正因水氣病中的水濕為陰邪，故常與風、寒、熱、瘀復合為病，如《醫原》中述：“熱蒸則濕動，寒郁則濕凝”，水濕可隨著五氣而從化，各種邪氣亦可因果雜合而同病。

2 水氣之治法

《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”水氣病從現代醫學角度來看，多為腎臟及心臟相關疾病，如急、慢性腎炎、腎病綜合征和心臟病等，臨床表現是以身體四肢浮腫為特點，并可以累及胸腹，甚至全身[2]。《素問·湯液醪醴論篇》中對水氣病的治法首開先河，謂之曰：“平治于權衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府。”張仲景在《金匱要略》中進一步提出了“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈”及瀉下逐水的原則，故張仲景治療痰飲水氣病時多用解表藥與利濕藥。至此，古代醫家提出針對水腫的治療分為“發汗”和“利小便”兩大原則，并被后世廣泛沿用。尤在涇的解釋是：腰以下為陰，陰難得汗而易下泄，故當利小便；腰以上為陽，陽易外泄，故當發汗，各因其勢而利導之也。

3 水氣結邪的證治

3.1 水熱互結

3.1.1 結于胸 《傷寒論》第134條曰：“太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊惱，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。”此條論述了太陽病誤下而致結胸或發黃的變證。首先從脈證分析，太陽表證未解，有風邪在表，身體有疼痛之癥，脈數主熱，陽熱雖盛，但未與體內實邪相結。“微盜汗出”乃是由于營衛不和所致，反映陽熱之邪較盛，且有入里的趨勢，當以汗解。后因表證不解，本不當下，下之則曰“反”。誤下后，使邪氣內陷化熱，熱與水結于胸膈，阻滯氣血運行，故脈由數而變為遲緩。喻嘉言說：“遲，有結難開之象。”水熱互結，阻滯胸脘之氣機，邪攻入里，正氣與之抗拒相爭，故“膈內拒痛”。胃氣空虛，邪氣犯膈，故云“胃中空虛，客氣動膈”。心居胸中，被邪所擾，故煩躁而至懊憹。此諸證皆因陽熱內陷與痰水相結而致結胸的病變，反映了表邪入里化熱，熱與水互結之勢已成，故見心下硬痛之結胸主證。張仲景提出治宜瀉熱逐水，方用大陷胸湯。大陷胸湯方組為：大黃六兩，芒硝一升，甘遂一錢匕。甘遂為瀉水逐飲之峻藥，大黃瀉熱蕩實，芒硝軟堅散結，三藥相合，具有瀉熱逐水破結之功。結胸之證，雖填塞于胸中異常滿悶，外感風熱內陷與胸中水飲結成，然客氣上沖，仍阻于膈，無須用枳實、厚樸之藥。重用大黃和芒硝可開痰清熱，佐以甘遂，其性以攻決為用，“得快利，止后服”，病去則藥止，以防損及正氣，此方乃張仲景之霹靂手段也。

3.1.2 結于下焦 《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第13條曰：“脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”本條為水氣內停，又濕熱下焦傷陰的小便不利，水氣內停是病證的主要方面。“脈浮發熱”并非表證，乃是內熱郁發所致。張拱端曰：“肺脈浮，肺主皮毛，故脈浮發熱為肺病。”郁熱則傷陰口渴，水氣內停，不能蒸化上承，致愈發口渴，越渴越飲，水熱相結，故飲水仍渴。渴為肺不再四布水精，小便不利為肺不能通調水道、下輸膀胱，與渴熱在胃而引起的口干舌燥不同。此證乃病入陽明，而猶連太陽之腑。熱入陽明則無法自太陽之腑分消其熱使之下行，熱便上逆累及肺，是以渴欲飲水，治之以豬苓湯，助其太陽之腑分消下行。尤在涇言：“五苓散行陽之化，熱初入者宜之；豬苓湯行陰之化，熱入久則陰傷者宜之也。”五苓散與豬苓湯的主治之法有天淵之別，五苓散治太陽水，太陽司寒水，故加桂枝溫腎行水。而豬苓湯治陽明及少陰結熱，二經兩關津液，惟取滋陰以行水。豬苓湯中用豬苓、茯苓、澤瀉利小便去水氣；滑石利水清熱；阿膠滋陰潤燥[3]。豬苓、茯苓皆為滲淡之品，豬苓生于楓下，有楓根陰柔之氣，以其性善化陽，尤治因熱之小便不利。澤瀉可化水氣上升以止渴，而后下降以利小便。用滑石者，其性可代石膏，以清陽明之實熱，又能引其熱自小便出。因太陽與少陰臟腑相連，若過多使用利水之藥或可能有損于少陰，故加阿膠大滋真陰之品，以助少陰之氣化也[4]。如《絳雪園古方選注》所云：“汗多胃燥，雖渴而里無熱者，不可與也。”五藥合用之，使水去熱無所附，津氣化行，陰生燥潤，則口渴自止，此為張仲景“隨其所得而攻之”之體現。

3.2 寒水相結

《傷寒論》第141條曰：“寒實結胸，無熱證者，與三物小白散。”本證為寒邪與痰水等實邪結于胸膈脘腹，其性屬寒、屬實。“寒實”就是水寒氣冷所凝結而成的痰飲之邪，這些物質在胸、在心下，使心胸之陽受阻，出現疼痛、痞硬，甚至瘡瘍之證[5]。成無己曰：“水寒相搏，肺寒氣逆。”水與寒，往往一起發病，水指其形，寒則指其氣，水寒之邪自下而上沖擊心胸陽氣，阻礙血脈流通。“無熱證者”指的是寒實結胸，無煩渴與發熱之征，脈象沉緊有力，又因寒痰水飲內結，故常可見畏寒喜暖、喘咳氣逆或短氣等胸陽不振之象。針對此寒水痰實互結之證，治宜溫下寒實，滌痰破結，方用三物白散。

三物白散由桔梗、貝母、巴豆三味藥組成，因三藥皆為白色，故得此名。方中巴豆為辛熱大毒之品，善攻逐寒性的水飲痰濕凝結，可瀉下冷積，為本方之主藥。《黃帝內經》里說：“邪之所湊，其氣必虛。”桔梗升提肺氣，祛痰開結，又可載藥上行，使藥力作用于上，更有助于瀉下寒水之邪。貝母有化痰散結之功。三藥合用，便可溫下以解寒水互結。三物白散為《傷寒論》溫下攻邪之代表方，該方體現了以“祛邪”之體實現“扶正”之用的治則[6]。

3.3 水血互結

3.3.1 結于血室 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第13條曰：“婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血并結在血室也，大黃甘遂湯主之。”敦，為古代祭祀與宴會時使用的容器，腹部圓鼓，兩頭為小，如敦狀，形容少腹鼓起滿大。此條論產后水血結在血室致腹滿如敦的證治。婦人產后易留瘀為病，如惡露不盡。若出現產后少腹滿脹，隆起如敦狀，小便難出，為水與血互結在血室。因子宮與膀胱的生理位置靠近，新產下后，胎下宮縮，膀胱驟變其位而影響氣化，致宮內水與血相結。小便雖難卻未出現渴狀，說明上焦通利。產后病人瘀血阻滯，正氣不足，脾胃陽氣不能溫化水飲，故飲邪內生[7]。對血水互結致病，痰瘀并重者，須活血化瘀與燥濕化痰、利水并重，故此方用大黃甘遂湯。大黃破血，甘遂逐水，二藥并用，使血水俱去。阿膠可滋陰補血護產后之虛，同時阿膠雖然是血藥，但配合大黃也可祛瘀，祛瘀之中更有育陰之道。此方服后有瘀血下出，為病去之兆。此處體現張仲景“治水為主，輔以治血”的思想。

3.3.2 結于少腹 《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第5條曰：“婦人妊娠，腹中痛，當歸芍藥散主之。”此條討論的是肝脾失調妊娠腹痛的證治。唐容川在《血證論》中言：“血病不離乎水，水病不離乎血。”婦人以血為用，受孕后血聚于胞中以養育胎兒，則陰血不足而氣分相對有余；血虛肝郁，肝氣乘脾，則脾虛失運而濕氣停滯，致使肝脾失調，引起少腹痛。《靈樞·百病始生》曰：“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成也。”所謂血水同源，血不利則為水，凡調血，必先治水，治水即以治血。治宜養血調肝，健脾利濕。因此證水血互結而致不下血，故方不用膠艾湯，而用當歸芍藥散最為宜。當歸芍藥散方中當歸、芍藥柔肝補血，芍藥重用可緩急止痛；川芎為血中氣藥，可行血中滯氣，三藥皆入血分，調和氣血。白術、茯苓、澤瀉健脾祛濕。共成養血調肝，健脾祛濕之劑。方中血水同治，重在調血，兼顧治水。此方寒熱并用，溫平和順，共奏調和肝脾、養血理氣、除濕利水、行滯化瘀之功。用之則肝脾調和，水濕得散，血郁得疏，氣血和暢，經脈無阻，諸痛自除，為調和肝脾之祖方[8]，亦展現張仲景“治血為主，輔以治水”的思想。

3.4 風水搏結

《金匱要略·水氣病脈證并治》第22條曰：“風水，脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。腹痛加芍藥。” 此條為風水表虛論證。風水由于風邪侵襲肌表，故脈來而浮；若胃氣虛不能固表，則脈浮軟而見汗出惡風之證；榮衛之行澀，水道不利，而水濕滯于分肉，則身重而懶于活動。風水病，出現水氣病的體征“身重”，并見脈浮、汗出惡風，則為風水表虛。《醫宗金鑒》云：“風水之病，外風內水也。”脈浮惡風者為風，身重腫者為水[6]。若風水一身皆腫，脈浮，惡風，則反映了風邪侵襲肌表，肺氣治節不利，決瀆失司，水溢腠理，故一身俱腫。治宜疏風益衛、健脾利濕消腫。

《金匱要略心典》中解釋：“風濕在表，法當從汗而解，乃汗不待發而自出，表尚未解而已虛，汗解之法不可守矣。”所以不可用麻黃使汗直接自皮毛而出，而應該用防己入肌膚之里。黃芪可主大風、惡瘡。氣不足于表，不足以把邪氣驅逐出去時，使用黃芪益氣固表，溫分肉，實腠理，利水濕。白術健脾，行皮肉水氣；生姜和大棗調和營衛；甘草補中，調和諸藥[9]。服用后感覺如蟲行皮中，為衛陽復振、風水欲解之征。

4 結語

《傷寒雜病論》為萬世群方之祖，治雜病之宗，其方約而多驗，其文簡而難通。水氣與各類邪氣相結合，有著不同的發病原因，有其獨特的發展過程、傳變規律與治療原則。觀水熱互結、水血互結、風水相搏、寒水互結之辨證論治，病去藥止、水血同治、攻其所得、祛邪扶正等張仲景的思想處處可循。柯韻伯說：“傷寒之中最多雜病，虛實互呈，故將傷寒、雜病合而參之，此扼要法也。”吾輩學習張仲景之思想，要從大處著眼，提高辨證論治水平和掌握理法方藥的治療規律，求得“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源”的境界。