優(yōu)化強脈沖光聯(lián)合茶樹精油眼貼治療蠕形螨性瞼緣炎

呂學鋒，沈錦霞，陳雅瓊

?KEYWORDS:Demodex; blepharitis; optimal pulse technology; tea tree oil essential oil paste

0引言

蠕形螨感染是瞼緣炎的常見病因之一，感染率23.8%到90.0%不等[1]。瞼緣可見毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨，毛囊蠕形螨常聚集在睫毛的根部和毛囊里，皮脂腺和瞼板腺常可見皮脂蠕形螨[2]。蠕形螨是一種機會性寄生螨,當人體有不良衛(wèi)生習慣或免疫力低下時可引起蠕形螨瞼緣炎。如果沒有得到有效的治療，會導致病情反復發(fā)作、遷延不愈，甚至引起其他眼部病變，如復發(fā)性霰粒腫、難治性干眼、角結膜病變等[3]。茶樹油(tea tree oil,TTO)已被報道能有效治療眼部蠕形螨感染[2]，其主要成分松油烯醇-4能殺滅螨蟲[4]。優(yōu)化強脈沖光(optimal pulse technology，OPT)正逐步廣泛應用于治療瞼板腺功能障礙，并可導致蠕形螨凝固、死亡[5]，緩解眼表刺激癥狀[6]。然而，關于蠕形螨性瞼緣炎規(guī)范治療的報道仍然較少。本研究通過對OPT、茶樹精油及OPT聯(lián)合茶樹精油三組治療蠕形螨瞼緣炎的療效進行對比分析，探討治療瞼緣蠕形螨炎的更為有效方法。

1對象和方法

1.1對象前瞻性隨機對照研究。選取2018-06/2019-09在我院門診確診的300例600眼蠕形螨瞼緣炎患者，均為雙眼發(fā)病，隨機分組，A組100例200眼，單純給予OPT治療；B組100例200眼,給予茶樹精油眼貼；C組100例200眼,給予OPT聯(lián)合茶樹精油眼貼治療。A組6例、B組4例、C組7例因個人原因無法定期隨診而中途退出研究，故最終完成本研究患者283例566眼，A組94例188眼,B組96例192眼，C組93例186眼。A組年齡18～69(平均43.79±11.54)歲，男40例，女54例；B組年齡19～72(平均44.24±11.06)歲，男43例，女53例；C組年齡18～70(平均44.85±10.71)歲，男41例，女52例。三組間性別、年齡分布均無差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.1.1入組標準符合《2018年我國蠕形螨瞼緣炎診斷和治療專家共識》的診斷標準[7]：(1)雙眼慢性或亞急性病程，有眼紅、眼癢、異物感等眼部癥狀或伴有反復發(fā)作、難治性霰粒腫。(2)睫毛異常，睫毛根部有鱗屑或脂樣袖套狀分泌物，伴有瞼緣充血和肥厚。(3)蠕形螨鏡檢陽性：各期的蠕形螨均計數(shù)在內；成人患者在4個眼瞼中的任1個眼瞼蠕形螨計數(shù)達到3條/3根睫毛。

1.1.2排除標準參照項蕾紅[8]的《強脈沖光臨床應用專家共識》：(1)結膜炎、瞼腺炎等眼部急性炎癥；(2)治療前4wk內有過暴曬、皮膚過敏(特別要注意日光性皮炎患者)、去角質；(3)有過帶狀皰疹、系統(tǒng)性全身紅斑狼瘡、紫質癥病史患者；(4)服用四環(huán)素、異維甲酸等光敏劑及植物藥；(5)預治療部位有皮膚癌變或黃褐斑等；(6)近1a內接受過放療或擬進行放療；(7)淚小點栓塞及進行過玻尿酸注射、硅膠填塞、水光針等；(8)懷孕及哺乳期婦女。

1.2方法

1.2.1治療方法A組行OPT治療：全部治療均為同一醫(yī)師操作，使用M22 OPT操作系統(tǒng)，脈沖波長590nm,能量10～14J/2，部位采取傳統(tǒng)的頰部近下瞼及顳側皮膚。治療開始前先蓋上眼部防護罩,面部治療區(qū)域均勻涂滿耦合凝膠。用強脈沖光手柄照射，每側10～15點,來回2次,共計40個左右照射點。清除耦合凝膠行瞼板腺按摩，瞼緣涂妥布霉素地塞米松眼膏。治療后冷水洗臉、4wk內盡量避免日光暴曬。所有患者均行3次OPT治療,間隔2wk。B組給予茶樹精油潔護眼貼每晚10∶00左右敷貼15min，然后擦拭瞼緣、清洗，涂妥布霉素地塞米松眼膏。C組給予OPT治療聯(lián)合每晚敷茶樹精油眼貼，涂妥布霉素地塞米松眼膏。三組患者均滴用3g/L玻璃酸鈉滴眼液，每日4次，共治療6wk。檢查視力、眼壓、眼前節(jié)、眼底及皮膚情況,觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2拔睫毛計數(shù)螨蟲方法在裂隙燈下,用無菌睫毛鑷從上、下瞼分別拔除3根睫毛，共12根，盡量選擇根部有袖套樣結痂的睫毛,迅速放置于載玻片上,滴香柏油，蓋上蓋玻片在光學顯微鏡下觀察。計算蠕形螨數(shù)量(包括成蟲、幼蟲及蟲卵)，選擇病情嚴重的一只眼進行統(tǒng)計。

1.2.3臨床主觀癥狀評分采用治療前和治療后6wk癥狀問卷對患者進行評估。問卷包括瞼緣紅、眼癢、眼干、眼燒灼感、異物感、畏光、分泌物增多、睫毛脫落共8項。根據(jù)癥狀的持續(xù)時間和嚴重程度計算得分：0分：無；1分：偶有,不影響日常生活；2分：多數(shù)時間出現(xiàn),中度不適；3分：持續(xù)存在，嚴重影響生活。癥狀總評分計算：8項評分的總和,0～24分不等,分數(shù)越高，癥狀越嚴重[9]。

1.2.4臨床體征評分裂隙燈顯微鏡下檢查睫毛根部鱗屑、瞼板腺開口堵塞、瞼板腺分泌物性狀、結膜充血4項(統(tǒng)計病情嚴重眼)，進行臨床體征評分[10]。睫毛根部鱗屑、瞼板腺開口堵塞評分分為0～3分：0分：沒有；1分：<1/3瞼緣；2分：1/3～2/3瞼緣；3分，>2/3瞼緣。瞼板腺分泌物性狀評分分為0～3分：0分：清亮；1分：污濁；2分：顆粒狀或乳糜狀；3分：牙膏狀。結膜充血評分分為0～3分：0分：無充血；1分：輕度；2分：中度；3分：重度。4項體征得分的總分為0～12分不等，分數(shù)越高，病情越嚴重。

1.2.5淚膜破裂時間淚膜破裂時間(tear break-up time,BUT)：熒光素鈉濾紙條染色后在裂隙燈顯微鏡鈷藍光下觀察患者從睜眼開始到出現(xiàn)第一個淚膜破裂斑的時間，連續(xù)3次，取平均值，BUT<10s為異常。

1.2.6角膜熒光素染色角膜熒光素染色(fluorescent staining,FL)：BUT檢查結束后，觀察角膜上皮熒光素染色情況，無染色為0分；少量散在點狀染色為1分；較多點狀染色但未融合成片為2分；角膜上皮片狀染色為3分。

2結果

患者283例治療后6wk時對睫毛蠕形螨數(shù)量計數(shù)、主觀癥狀評分、臨床體征評分、BUT、FL等進行評估，比較三組治療前后的差異性，見表1。治療過程中及治療后所有患者視力均無影響，眼壓未見明顯升高，亦未見皮膚相關病理損傷及角膜炎癥、前房炎癥、虹膜脫色素、晶狀體或眼底損傷等并發(fā)癥。

2.1三組治療前后蠕形螨鏡檢計數(shù)比較治療前三組之間蠕形螨計數(shù)無差異(F=0.506，P=0.603)。治療后各組蠕形螨計數(shù)較治療前均明顯減少(t=3.797、7.893、10.678，均P<0.05)，三組間兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2三組治療后主觀癥狀評分比較治療前三組間主觀癥狀評分無差異(F=0.913，P=0.402,表1)。各組治療后主觀癥狀評分較治療前明顯減小(t=21.481、19.969、32.301,均P<0.05)。A組和B組治療后主觀癥狀評分無顯著性差異(P=0.099)，A組和C組治療后主觀癥狀評分比較有顯著性差異(P<0.01)，B組和C組主觀癥狀評分有顯著性差異(P<0.01)，見表1。

表1 三組蠕形螨性瞼緣炎患者治療前后相關指標比較

2.3三組治療前后體征評分比較三組間治療前體征評分無差異(F=1.630，P=0.198)，各組治療后體征評分較治療前明顯減小(t=17.382、14.446、20.328,均P<0.05)。A組和B組治療后體征評分無差異(P=0.553)，A組和C組治療后體征評分比較有差異(P<0.01)，B組和C組治療后體征評分有差異(P<0.01)，見表1。

2.4治療前后BUT比較三組患者治療前BUT比較，差異無統(tǒng)計學意義(F=1.346,P=0.257)；治療后三組間BUT比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。B組治療前后BUT比較,差異無統(tǒng)計學意義(t=1.23，P=0.22)，A組、C組BUT明顯延長，差異均有統(tǒng)計學意義(t=3.21、4.06，均P<0.05)。治療后C組的BUT較A組、B組顯著延長，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

2.5治療前后FL評分比較三組患者治療前FL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.533,P=0.587)。治療后FL評分三組患者均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.23、2.07、2.95,均P<0.05)。三組間治療后FL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

3討論

蠕形螨瞼緣炎是由蠕形螨感染引起的眼表疾病，有紅、癢、異物感等不適，容易被誤診、漏診。蠕形螨的生活周期約為14.5d，生活在毛囊、皮脂腺及瞼板腺內，成蟲常夜間移至毛囊口進行交配，最適生長溫度為25℃～26℃，致死溫度58℃[11]。蠕形螨大量聚集在睫毛毛囊或皮脂腺、瞼板腺內，造成毛囊及腺體擴張、阻塞；蟲體攝食、交配等活動會造成毛囊和腺體的損傷；排泄物、代謝產物引起的化學刺激、阻塞；以及蟲體出入毛囊、皮脂腺會帶入致病微生物，從而引起瞼緣炎癥、倒睫、麥粒腫、霰粒腫及瞼板腺功能障礙等，嚴重可以引起蠕形螨相關的角結膜炎[12]，造成視力喪失。因此，早期發(fā)現(xiàn)和治療蠕形螨感染具有重要意義。

治療蠕形螨性瞼緣炎的關鍵是除螨。茶樹精油可以清除鱗屑，清潔瞼緣，其獨特的芳香氣味可引誘螨蟲遷移出毛囊而被殺滅清除，并且阻礙交配產卵，影響其生活周期[13]，主要成分松油烯-4-醇可殺死螨蟲[14]，對許多細菌也有殺滅或抑制作用[15]。高瑩瑩等[9]報道對蠕形螨瞼緣炎使用5% TTO眼膏涂擦瞼緣,療效顯著，有良好的殺滅蠕形螨作用。Murphy等[16]和Koo等[17]研究發(fā)現(xiàn)，蠕形螨性瞼緣炎患者使用TTO液每晚擦洗瞼緣,4wk后螨蟲數(shù)量均顯著減少。本研究中單一使用TTO治療的B組蠕形螨數(shù)量(2.39±2.16個)較治療前(9.29±8.31個)明顯減少(t=7.893,P<0.05)，與以上報道相似，治療后蠕形螨鏡檢計數(shù)顯著減少，提示茶樹精油殺螨效果確切，其癥狀及體征均明顯改善，BUT延長，F(xiàn)L明顯改善。由于茶樹精油作用時間短，且僅能接觸瞼緣殺滅蠕形螨蟲的成蟲，難以抵達腺體深部，無法確保藥物在深部腺體的濃度。而螨蟲各階段均生活在毛囊和皮脂腺中，包裹有包膜，外用藥物本身不易進入毛囊及腺體內，即使少量藥物滲入，也無有效殺滅作用，所以必須長期、連續(xù)不間斷地用藥。然而，強脈沖光可以殺滅毛囊及瞼板腺內的蠕形螨，減少細菌的繁殖[18]。

《2018年我國蠕形螨瞼緣炎診斷和治療專家共識》[7]已明確將強脈沖光(intense pulsed light,IPL)作為蠕形螨瞼緣炎物理治療手段。IPL通過氙氣發(fā)射出500～1200nm波長的光作用于血紅蛋白、黑色素和水等，產生光熱效應，溫度高達60℃，超過螨蟲耐受的最高溫度(58℃)，從而殺滅螨蟲和促進瞼脂溶解。Vora等[19]、Liu等[20]采用IPL對瞼板腺功能障礙患者進行治療時，發(fā)現(xiàn)蠕形螨能被殺滅。Prieto等[21]研究指出蠕形螨色素外骨骼能吸收IPL能量，從而導致蠕形螨的凝固和壞死。Cuerda-Galindo等[22]報道IPL可以調節(jié)瞼板腺細胞，刺激成纖維細胞產生膠原，促使瞼脂更好地分泌。OPT比IPL更安全、更穩(wěn)定，能有效軟化瞼脂、殺螨消炎，治療后按摩瞼板腺，將異常的瞼脂及螨蟲蟲體擠出,清除瞼板腺的阻塞，保持瞼板腺通暢，避免了對瞼板腺的不良刺激。本研究中經(jīng)OPT治療后，A組患者的臨床癥狀、體征、BUT及FL均明顯改善，與B組無明顯差異(P>0.05)，蠕形螨數(shù)量(5.30±4.05個)較治療前(8.97±5.45個)明顯減少(t=3.797，P<0.05)，提示OPT能有效殺滅蠕形螨，消除瞼緣炎癥，改善瞼板腺功能，穩(wěn)定淚膜及減輕眼表損害，但殺螨效果不及B組(P<0.05)，這可能與治療部位有關，我們采取傳統(tǒng)的下瞼部位，而沒有做上臉；另一方面，本研究中只檢測睫毛根部的蠕形螨數(shù)量，對瞼板腺里的蠕形螨沒有檢測和統(tǒng)計。

目前，OPT聯(lián)合茶樹精油治療蠕形螨瞼緣炎的報道還比較少。本研究采取二者聯(lián)合使用，通過不同的機制殺滅蠕形螨，優(yōu)勢互補，對蠕形螨性瞼緣炎有相互協(xié)同治療作用。OPT治療時間短、無痛苦、療效持續(xù)長，患者依從性好，聯(lián)合茶樹精油既能有效殺滅蠕形螨，減輕瞼緣炎癥，又能快速改善瞼板腺功能，明顯減輕患者的病情。本研究結果顯示C組OPT聯(lián)合茶樹精油與A組、B組相比，治療前各項指標無差異，治療后蠕形螨數(shù)量顯著減少，瞼緣紅、眼癢、眼干、眼燒灼感、異物感、畏光、分泌物多等癥狀迅速減輕，體征評分明顯降低，瞼緣清潔無充血、瞼板腺開口未見脂栓、瞼脂變得清亮易排出，除FL外，其余各項指標均優(yōu)于A組、B組，取得了良好的臨床療效。

綜上所述，OPT聯(lián)合茶樹精油治療蠕形螨性瞼緣炎療效顯著，明顯優(yōu)于單獨OPT治療和單獨使用茶樹精油治療，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益，是治療蠕形螨性瞼緣炎更有效的方法。下一步將探索OPT治療的部位及使用茶樹精油的頻次，以取得更好的治療效果。