鼻內鏡輔助RS淚道插管術治療兒童先天性鼻淚管阻塞

謝楊楊，杜 歡，張 將，吳明博，牟 寧

?KEYWORDS:congenital nasolacrimal duct obstruction; lacrimal intubation; nasal endoscopy; complications

0引言

先天性鼻淚管阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction,CNLDO)是兒童常見眼科疾病，主要臨床表現為出生后持續性溢淚、反復溢膿等，發病率為5%～20%[1-2]。大多數CNLDO可以自愈或通過淚囊按摩等非侵入性方法治愈[3]。如果鼻淚管阻塞仍持續存在，淚道探通往往作為首選侵入性治療方法被應用于CNLDO[4]。然而，淚道探通對少數患兒無效，仍需要進一步治療。淚道插管術于20世紀70年代開始被應用于臨床治療探通無效的CNLDO，目前逐步發展為以Crawford管為主流材料的雙淚小管插管術(bicanalicular intubation,BCI)和Monoka管為主流材料的單淚小管插管術(monocanalicular intubation,MCI)[5]。雖然BCI和MCI這兩種手術術式成功率均較高[6-7]，但是由于均在盲目的條件下手術，手術操作全憑術者的經驗和感覺，常常發生假道、鼻腔黏膜損傷等并發癥。Crawford管淚道插管術雖然對角膜無損傷，但是存在操作困難，易引起淚小管豁裂等問題。Monoka管淚道插管術雖然操作簡單，且不引發淚小管豁裂，但是存在損傷角膜，管體末端留滯淚囊起不到置管作用等問題。為了解決這些問題，本研究將鼻內鏡應用于淚道插管手術當中，且選擇RS一次性使用淚道引流管作為淚道插管材料，分析鼻內鏡輔助RS淚道插管術治療淚道探通無效的兒童CNLDO的成功率及其影響因素，并發癥及其解決方案。

1對象和方法

1.1.1納入標準(1)符合CNLDO診斷標準：持續性溢淚，淚湖增寬，淚道沖洗全部返流，返流液伴或不伴分泌物；(2)年齡<18歲；(3)患兒曾行淚道探通治療且無效；(4)患兒監護人無交流溝通障礙，有一定的讀寫能力，知情同意自愿參與本研究。

圖1 一次性使用淚道引流管(型號：RS)。

1.1.2排除標準(1)既往有淚道插管手術史，或鼻腔淚囊吻合手術史，或結膜囊鼻腔吻合手術史；(2)淚點或淚小管阻塞，淚道急性炎癥，淚道骨性狹窄或閉鎖，創傷性淚道疾病，眼瞼急性炎癥，眼瞼畸形，頜面部畸形，唐氏綜合征，鼻炎鼻竇炎；(3)術后隨訪<6mo。

1.2方法

1.2.1手術材料一次性使用淚道引流管(型號：RS，圖1)，采用醫用硅橡膠材料制成[魯械注準2016266240]。引流管總長88mm，由一個細的中間段(實芯，直徑0.5mm，長25mm),以及粗的兩側段(空芯，外徑1.1mm，內徑0.5mm，長31.5mm)組成。引流管正中間有一藍色手術參考標記點。引流管兩端均為封閉的盲端，距盲端頂點25mm處各有一裂隙。帶有聚丙烯手柄的不銹鋼探針(長54mm)可從裂隙插入，引導引流管置入淚道相應部位。

1.2.2手術方法全身麻醉生效后，擴張上下淚小點，將淚道內分泌物沖干凈，同時再次確認患兒阻塞部位為鼻淚管。使用直徑2.7mm的0°鼻內鏡，在鼻內鏡輔助下收縮術側鼻黏膜后，查看術側下鼻道空間，若空間狹窄或下鼻甲完全貼附鼻腔外側壁，則用鼻腔骨剝離子將下鼻甲向內側骨折移位，以形成較大的下鼻道空間；若空間大，鼻內鏡可以伸入下鼻道，則不必行下鼻甲骨折內移操作。用7號淚道側孔探針探通鼻淚管，在鼻內鏡下確認探針探通位置正確，如果不正確則調整后重新探通。從上淚小管沖洗淚道，于鼻內鏡下觀察下鼻道，見有液體自探通孔流出。再次充分擴張上下淚小點，分別從上下淚小管置入一次性使用淚道引流管(型號：RS)的兩端，最終保持引流管中間藍色手術參考標記點在內眥部中間位置。鼻內鏡觀察引流管在下鼻道內位置正常，槍狀鑷同時夾持住引流管兩端，同時助手邊旋轉手柄邊慢慢拔出探針。探針拔出后槍狀鑷輕輕將夾持的引流管往鼻孔外拉，剪除過長的部分引流管管體，調整引流管，使中間藍色手術參考標記點在內眥部中間位置，且避免上下淚小點貼附過緊。

1.2.3術后處理及隨訪眼局部點抗生素滴眼液3mo，鼻腔噴生理性海水3mo。術后1、3、6mo定期隨訪，每次隨訪前1wk均有工作人員主動聯系。術后3mo取一次性使用淚道引流管。患兒監護人可隨時通過微信反饋患兒術后不適癥狀并獲得解決方案。

1.2.4觀察指標(1)患兒性別、年齡、既往淚道探通次數、術前淚道有無分泌物。(2)治療效果：主要通過3個方面綜合判斷，一是通過患兒有無溢淚癥狀；二是通過熒光素鈉染料消失試驗，于鼻內鏡下查看下鼻道有無染料出現；三是通過淚道沖洗，查看淚道是否通暢。(3)并發癥：記錄術中及術后并發癥，術后通過門診復查發現，或根據患兒監護人主訴得知，還有通過微信反饋獲取。(4)鼻淚管阻塞類型[8]：探通鼻淚管時輕微阻擋感，可以輕松突破阻塞部位定義為膜性鼻淚管阻塞；探通鼻淚管時有較硬的阻擋感，需要用力才能突破阻塞部位，或探通過程中有連續突破感，或有骨擦感均定義為復雜性鼻淚管阻塞。

學校計算機實驗教學中心的功能主要承擔全校計算機公共課實踐教學、部分院(系)專業課的計算機應用軟件課程教學、學校各類無紙化考試與培訓、學生課下業余自主學習、師生網絡文獻查詢等應用需求。因此，學校計算機實驗教學中心建設要一切從學校辦學實際和特色發展出發，由學校統一規劃、合理布局。根據學校在校生人數、各分校區人數、學科專業特點，以學生為本位，建設一個“規模化，功能化、網絡化、高效化、安全化、規范化、節約化”的計算機實驗教學中心，有利于地方高校提高教學質量，全面培養學生計算機實踐能力。

表1 不同年齡組的手術有效率 眼(%)

表2 不同淚道探通次數的手術有效率 眼(%)

臨床療效評定標準：取手術后6mo最后一次復查的結果。(1)治愈：無溢淚癥狀或癥狀顯著緩解，鼻腔可見熒光素鈉染液，淚道沖洗通暢。(2)好轉：仍有溢淚癥狀，但淚道沖洗通暢或有少量返流。(3)未愈：仍有溢淚癥狀，鼻腔未見熒光素鈉染液，且淚道沖洗不通暢。治愈及好轉都視作手術成功，兩者相加計有效率。

2結果

2.1各年齡組手術有效率根據本研究制定的臨床療效評定標準，總手術有效率為89.9%(142/158)。將患兒根據年齡分組，分別計算各年齡組的手術有效率，見表1。手術有效率隨著年齡增長呈下降的趨勢(rs=-1.000，P<0.01)。

2.2不同淚道探通次數手術有效率本研究中CNLDO患兒均有淚道探通史，將患兒根據不同探通次數分組，分別計算各組的手術有效率，見表2。手術有效率隨著淚道探通次數增多呈下降的趨勢(rs=-1.000，P<0.01)。

2.3不同類型鼻淚管阻塞的手術有效率膜性鼻淚管阻塞109眼(69.0%)，復雜性鼻淚管阻塞49眼(31.0%)。膜性鼻淚管阻塞的手術有效率高于復雜性鼻淚管阻塞，差異具有統計學意義(P=0.008)，見表3。

2.4有無膿性分泌物癥狀的手術有效率有無膿性分泌物兩種癥狀的手術有效率比較，差異無統計學意義(χ2=2.773,P=0.096)，見表4。

表3 兩種類型鼻淚管阻塞的手術有效率比較 眼(%)

表4 有無膿性分泌物癥狀的手術有效率比較 眼(%)

2.5術中及術后并發癥及處理術中有16眼(10.1%)出現假道，鼻內鏡下調整方向后重新順利置管并避開假道。術后有14眼(8.9%)發生淚道引流管提前脫出，均未予特殊處理，僅繼續術后用藥及隨訪觀察；最終14眼均有效，手術有效率為100%；其中術后1mo內脫管3眼，1～2mo脫管8眼，2～3mo脫管3眼。術后發生眼紅、刺激性溢淚18眼(11.4%)，未予特殊處理，患兒均于術后2wk內癥狀緩解。術后發生上下淚點對合黏連3眼(1.9%)，均于門診治療室鈍性分離后涂妥布霉素地塞米松眼膏1wk，均再未發生此并發癥，3例患兒均未發生用藥不良反應。術后發生淚點肉芽腫1眼(0.6%)，全身麻醉下剪除肉芽腫并涂妥布霉素地塞米松眼膏1wk，未再發生此并發癥，亦未發生用藥不良反應。

3討論

隨著淚道手術新材料的發展，以及鼻內鏡技術在淚道手術中的應用，淚道手術成功率呈逐漸上升的趨勢。我科應用鼻內鏡輔助RS淚道插管術治療淚道探通無效的兒童CNLDO，手術總有效率為89.9%，高于Rajabi等[7]報道的71.15%，也高于Eshraghi等[6]報道的74.4%。可能原因是：(1)RS一次性使用淚道引流管對阻塞的鼻淚管采用了雙管擴張的設計，較單管擴張設計具備更好的擴張效果。(2)鼻內鏡的應用，讓RS淚道插管術避免了Monoka管淚道插管術部分病例管體末端留滯淚囊，不能懸置于下鼻道，起不到置管作用的缺點,讓插管更有效。

本研究表明，隨著年齡增長，鼻內鏡輔助RS淚道插管術有效率呈明顯下降趨勢，年齡與手術有效率高度線性相關(rs=-1.000)，年齡是影響手術效果的一個重要因素。Rajabi等[7]研究提示雙淚小管插管術的成功率隨著年齡增長而降低，與本研究結論一致。本研究中，12月齡以內的患兒手術有效率較高，為98.6%，但是49月齡以上的患兒手術有效率卻很低，為60.0%。可能原因分析如下：(1)隨著年齡的增長，淚道引流系統中的炎癥和纖維化持續時間延長，造成鼻淚管阻塞距離延長，加重了鼻淚管阻塞程度。(2)大齡患兒淚道引流系統中的阻塞物聚積更多，手術及術后的清除難度更大[9]。(3)大齡患兒淚道引流系統功能喪失持續時間長，不利于患兒發育過程中的鼻淚管周圍組織發育，更容易造成骨性及膜性鼻淚管器質性窄小[10]。

我們還發現，淚道探通次數越多，鼻內鏡輔助RS淚道插管術有效率越低，淚道探通次數與手術有效率高度線性相關(rs=-1.000)，淚道探通次數是影響手術效果的另一個重要因素。Singh等[10]對淚道探通失敗的CNLDO患者行鼻內鏡引導下鼻淚管插管術，有1次淚道探通史的成功率為100%，2次淚道探通史的成功率為94.44%，3次淚道探通史的成功率為0，手術成功率隨既往淚道探通次數的增多而下降，其規律與本研究一致。淚道探通次數與手術有效率高度線性相關的可能原因分析如下：(1)淚道探通無效的最常見原因是鼻黏膜穿通不完全和假道形成[11]，對于多次探通無效的患兒，行淚道插管時可能依然出現同樣的問題導致手術無效。(2)傳統淚道探通手術是在盲目的情況下進行的，手術操作全憑術者經驗，可能造成淚道嚴重損傷[12]，導致淚道插管手術效果不佳。(3)反復淚道探通可能加重炎癥反應和鼻淚管阻塞段纖維化程度[4]，導致插管手術不能達到預期效果。基于這一結果，我們認為在臨床診療中，當患兒第一次淚道探通無效時，則應選擇淚道插管作為進一步的治療方案，從而獲得較高的成功率，而不是選擇反復淚道探通。

本研究中，膜性鼻淚管阻塞組手術有效率高于復雜性鼻淚管阻塞組，且差異具有統計學意義。Han等[8]研究發現，膜性鼻淚管阻塞患者手術成功率為88.9%，復雜性鼻淚管阻塞患者手術成功率為71.4%，膜性鼻淚管阻塞患者手術成功率高于復雜性鼻淚管阻塞患者，同本研究結論一致。本研究結果提示我們，在面對復雜性鼻淚管阻塞時，為了達到良好的手術效果，可以嘗試選擇擴張性更好的淚道引流管材料，或嘗試選擇淚囊鼻腔吻合術[13]等其它手術方式治療，以達到良好的治療效果。

本研究發現有無膿性分泌物兩種癥狀手術有效率的差異無統計學意義。Eshraghi等[6]報道的結果和本研究不同，他們發現術前無膿性分泌物是淚道插管成功的重要因素。造成結果不一樣的可能原因分析如下：(1)本研究手術過程中均將膿性分泌物沖洗干凈，且術后3mo持續點抗生素滴眼液，膿性分泌物對患者術后恢復無影響。(2)手術有效率和膿性分泌物不直接相關，而是和感染造成的淚道阻塞程度直接相關。(3)樣本量不夠大。

本研究淚道引流管提前脫出患兒共14眼，發生率為8.9%。Lin等[14]進行Meta分析后發現BCI的脫管率為9.8%，本研究與其脫管率相近。本研究脫管患兒手術有效率為100%，提示脫管并不降低手術有效率。Han等[8]發現，因淚道引流管提前脫管或醫生提前拔管的手術有效率，與如期拔管的手術有效率之間的差異無統計學意義。Peterson等[15]也報道，年齡小于2歲的患兒提早拔管并不會降低手術成功率。因此，若發生淚道引流管提前脫出，可暫行觀察，不需要馬上手術重新置管。由于本研究使用的淚道插管材料為RS一次性使用淚道引流管，當發生淚道引流管脫管時，整個管體可以無障礙脫離開人體，不會發生如Crawford管等材料脫管時帶來的并發癥[16]。

Keilani等[17]列舉了淚道置管的常見并發癥：假道、淚道創傷性阻塞、鼻黏膜損傷、淚小管豁裂、淚點裂傷、角膜擦傷或潰瘍、淚點感染及肉芽腫。Khatib等[18]也提出了脫管、管體末端留滯淚囊起不到置管作用等問題。本研究并發癥有：假道、脫管、角膜刺激、上下淚點對合黏連、淚點肉芽腫。鼻內鏡的輔助應用是本研究并發癥少的一個重要因素：(1)可視化的下鼻道操作，能夠正確及時地調整RS一次性使用淚道引流管的位置，避開假道置管。(2)可視化操作避免了盲目操作可能產生的鼻黏膜損傷。(3)在可視化操作下，可以檢查RS一次性使用淚道引流管末端是否到達下鼻道，并及時處理引流管末端未到達下鼻道的問題。RS一次性使用淚道引流管的應用是本研究并發癥少的另一個重要因素：(1)RS一次性使用淚道引流管屬于雙淚小管置管設計，對眼球的刺激小，避免了角膜擦傷及潰瘍發生，同時也大大降低了脫管率[19]。(2)RS一次性使用淚道引流管末端不打結不固定，從而緩解了引流管對內眥部的拉力，避免了淚小管豁裂及淚點裂傷發生。本研究其它并發癥，如角膜刺激、上下淚點對合黏連以及淚點肉芽腫的發生，我們分析可能的原因是硅膠管對眼部的異物刺激引起，當然，患者用藥及眼部護理不規范也是發生此類并發癥的可能原因。

綜上所述，鼻內鏡輔助RS淚道插管術治療淚道探通無效的兒童先天性鼻淚管阻塞有較高的有效率，影響有效率的因素包括年齡、淚道探通次數及鼻淚管阻塞類型。其中，手術有效率隨著年齡增長而下降，隨著淚道探通次數增多而下降，膜性鼻淚管阻塞手術有效率高于復雜性鼻淚管阻塞。本研究并發癥少，且并發癥處理簡單，具有較好的安全性。另外，本研究仍有一些問題需要我們進一步探索和研究：(1)鼻內鏡設備價格昂貴，一些基層醫院尚無能力購買，需要研究出一種不依賴鼻內鏡設備，但依然能夠避免相應并發癥的手術方法。(2)淚道引流管的異物刺激是引發患者不適的主要原因，我們需要尋找一種舒適度更佳的淚道插管材料。(3)本研究對鼻淚管阻塞僅進行了簡單分型，后期需要從形態學的角度對其進一步細致分型。