散瞳對白內障合并高度近視患者眼球生物學測量和IOL度數計算的影響

劉國穎，邵東平，吳玉萍

?KEYWORDS:cataract; high myopia; pupil dilation; IOL Master; ocular biometry; intraocular lens power calculation

0引言

白內障合并高度近視的患者在臨床中不少見，且發病年齡相對較早，嚴重危害患者視力[1]。目前主要治療方式為手術治療。白內障手術已由復明手術轉變為屈光手術，術后理想的屈光狀態依賴于術前精確的眼球生物測量[測量參數包括眼軸(AL)、角膜曲率(K)、前房深度(ACD)]和人工晶狀體(IOL)度數的計算[2]。高度近視患者尤其容易出現測量誤差。白內障術前常規進行散瞳檢查，但在臨床實際工作中，許多患者在術前測量時已使用藥物散瞳。目前關于散瞳對生物學測量影響的報道很少，且多是正常眼軸患者。散瞳可引起懸韌帶緊張，高度近視常伴有懸韌帶松弛[3]，是否會對生物學參數測量和IOL度數計算產生影響目前國內外還未見相關報道。本文旨在研究藥物性散瞳對白內障合并高度近視患者術前生物學測量和IOL度數計算的影響及與正常眼軸白內障患者的區別以指導臨床。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。收集2019-01/2020-04在我院手術的白內障患者45例73眼，根據眼軸進行分組，A組患者22例34眼為合并高度近視的白內障患者，其中男14例18眼，女8例16眼，年齡40～76(平均62.05±10.71)歲，病程1～60(平均16.86±15.67)mo，核硬度2～4級(其中N2級12眼，N3級19眼，N4級3眼)；B組患者23例39眼為正常眼軸的白內障患者，其中男13例21眼，女10例18眼，年齡42～75(平均64.65±7.92)歲，病程2～60(平均15.26±12.75)mo，核硬度2～4級(其中N2級11眼，N3級24眼，N4級4眼)。納入標準：(1)A組患者AL≥26mm，B組患者22.5mm≤AL≤24.5mm；(2)經裂隙燈檢查確診為白內障的患者；(3)眼壓≤21mmHg。排除合并翼狀胬肉、角膜病、干眼、淺前房、斜視、眼外傷、先天性白內障、成熟期白內障或后囊下明顯混濁影響測量及檢查不配合者。兩組患者性別、年齡、白內障病程、核硬度分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究通過我院倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法采用IOL Master對所有患者進行散瞳前后眼軸、角膜曲率和前房深度測量，并計算IOL度數。使用復方托吡卡胺(參天制藥)散瞳3次，每次間隔5min，至瞳孔直徑大于6mm，且直接、間接對光反射消失。IOL Master測量眼軸和前房深度5次，角膜曲率3次，取信噪比大于2.0的數值，取平均值。然后在IOL Master軟件選擇SRK-T、Haigis公式，取目標屈光度為最低負值，計算IOL度數。所有患者的檢測均由同一經驗豐富的醫師完成。

斷面Ⅰ—Ⅰ與斷面Ⅱ—Ⅱ處空氣密度無法直接測得，空氣密度ρ可由空氣靜壓、溫度和相對濕度計算得到，計算公式見式(4)。

2結果

2.1散瞳對IOL Master測量參數的影響兩組患者散瞳前后AL、K、ACD測量值均具有相關性(表1、2)。A組患者散瞳后ACD(3.84±0.58mm)較散瞳前(3.61±0.35mm)增加，差異有統計學意義(P<0.01，表1)。B組患者散瞳后ACD(3.30±0.70mm)較散瞳前(3.13±0.63mm)增加，差異有統計學意義(P<0.001，表2)。兩組患者散瞳后AL、K(包括K1和K2)測量值與散瞳前相比均未見明顯差異(P>0.05)。兩組散瞳前后ACD差值分別為A組-0.23±0.38mm，B組-0.16±0.17mm，差異無統計學意義(t=-0.915，P>0.05)。

2.2散瞳對IOL度數計算的影響兩組患者散瞳前后采用IOL Master IOL度數計算公式SRK-T、Haigis公式計算的結果差異均無統計學意義(P>0.05，表3、4)，其中A組患者采用SRK-T、Haigis公式計算散瞳前后結果差異≥1D占比分別為15%、27%，最大差值分別為2.5、2.5D；B組患者采用SRK-T、Haigis公式計算散瞳前后結果差異≥1D占比分別為3%、5%，最大差值分別為1.0、1.5D。

3討論

白內障合并高度近視患者術后屈光誤差主要來自兩方面：(1)術前生物學測量：主要參數包括眼軸、角膜曲率、前房深度。眼軸、角膜曲率半徑、前房深度每相差1mm術后將分別產生約2.7、5.7、1.5D的屈光誤差[2]。在以往眼軸是主要的誤差來源尤其是合并高度近視的白內障患者，容易出現誤差[1]。而近年來隨著IOL Master等先進光學設備的應用，眼軸長度的測量精密度提高，因此前房深度的影響在提高，在實際術后屈光誤差來源于眼軸、角膜曲率和前房深度的占比分別為36%、22%、42%[2]。(2)IOL度數計算公式的準確性：目前主要包括四代公式，對于合并高度近視患者，第三代公式的準確性優于第二代，以 SRK-T為代表[1]，李紹偉等[4]認為對于合并長眼軸的高度近視患者，采用第四代公式Haigis計算IOL度數誤差最小。

對于合并高度近視的白內障患者，術前散瞳檢查眼底包括后極和周邊是否存在病變、是否存在晶狀體懸韌帶斷裂，以進行有效的術前風險評估。散瞳會引起懸韌帶緊張，而高度近視患者常伴有懸韌帶松弛[3]。散瞳是否會對白內障合并高度近視患者眼軸、角膜曲率、前房深度產生影響還不清楚。本研究結果顯示，合并高度近視的白內障患者散瞳后眼軸并無明顯變化，這與正常眼軸白內障患者檢測結果一致，也與多數國內外關于正常眼軸白內障患者的研究結果[5-9]一致。但也有研究表明散瞳對眼軸測量有影響。王薇等[10]用IOL Master測量正常眼軸白內障患者散瞳后眼軸增加約0.01mm，Wang等[11]用Lenstar對屈光度小于4D的健康中國學生檢測發現散瞳后眼軸增加。本研究未發現兩組患者IOL Master散瞳前后角膜曲率有明顯差異，這與多數國內外關于正常眼軸白內障患者的研究結果[5，7-10]類似。但Heatley等[12]發現白內障患者散瞳后IOL Master測量的K2和平均K值較散瞳前減小，但他們認為結果可能是偶然的。Bakbak等[13]則用Lenstar測量白內障患者角膜曲率發現散瞳影響K1測量值，可能與散瞳導致的角膜表面和集合狀態改變有關，Wang等[11]在健康人群中也有類似的發現。因此我們認為散瞳不影響白內障合并高度近視患者眼軸和角膜曲率的測量。本研究發現合并高度近視和正常眼軸的白內障患者散瞳后IOL Master測量前房深度均顯著增加，平均值分別為0.23、0.16mm。這與其他在健康人群[11, 14]、正常眼軸白內障患者[5-10，12-13]中的研究結果(散瞳前后前房深度差異0.03～0.12mm)均一致。分析可能與散瞳后睫狀肌麻痹，懸韌帶緊張導致晶狀體變平和晶狀體虹膜隔的后移有關[14]。同時，本研究發現雖然合并高度近視的患者散瞳前后前房深度差值平均值(-0.23±0.38mm)較正常眼軸白內障患者(-0.16±0.17mm)要大，但并無統計學差異，因此盡管高度近視眼懸韌帶松弛，但本研究并沒有發現散瞳對高度近視眼前房深度產生更大的影響。

表1 A組患者散瞳前后IOL Master測量結果比較

表2 B組患者散瞳前后IOL Master測量結果比較

表3 A組患者散瞳前后IOL度數計算結果比較

表4 B組患者散瞳前后IOL度數計算結果比較

本研究選擇適用于長眼軸的第三代IOL度數計算公式SRK-T以及第四代IOL度數計算公式Haigis計算IOL度數[1，4]。結果發現，散瞳后高度近視和正常眼軸白內障患者采用SRK-T、Haigis公式計算的IOL度數平均值較散瞳前增加，其中高度近視患者分別平均增加0.16、0.24D，正常眼軸患者分別平均增加0.06、0.08D，但均無統計學差異。許多研究在正常眼軸白內障患者和健康志愿者中均發現散瞳不會影響SRK-T以及Holladay Ⅰ公式計算IOL度數[6-14]。而Rodriguez-Raton等[8]運用IOL Master Haigis公式計算正常眼軸白內障患者IOL度數，發現散瞳后IOL度數較散瞳前平均增加0.098D，差異有統計學意義。Huang等[14]同時用IOL Master和Lenstar 900測量健康志愿者眼部參數，散瞳前后用Lenstar 900 Haigis公式計算IOL度數有明顯差異，而IOL Master無明顯差異。本研究中未見散瞳對高度近視和正常眼軸白內障患者采用SRK-T、Haigis兩種公式計算IOL度數有明顯影響。 Heatley等[12]和Adler等[7]報道正常眼軸白內障患者采用SRK-T公式計算散瞳前后IOL度數相差1D以上的比例為1%～4%。這與本研究結果類似，采用SRK-T、Haigis公式計算正常眼軸白內障患者散瞳前后IOL度數相差1D以上比例分別為3%、5%，而在高度近視合并白內障患者中比例更高，分別為15%、27%，這可能與高度近視眼眼軸較長和前房深度較深有關。兩種公式中Haigis公式計算散瞳前后差值超過1D的比例更大尤其是高度近視患者，最大差值達2.5D，這可能與Haigis公式是第四代IOL度數計算公式，它引入了前房深度這個參數有關。Wang等[11]用Lenstar測量健康中國學生，采用8種IOL度數計算公式計算散瞳前后差值，超過0.5D的比例最高的也是Haigis，達40.7%。因此我們認為盡管散瞳對白內障合并高度近視患者IOL度數影響未達到統計學意義，但有相當一部分高度近視患者影響較大，尤其是Haigis公式，因此建議在計算IOL度數時要考慮散瞳的因素。

綜上所述，本研究分析了散瞳對白內障合并高度近視患者眼球生物學測量和IOL度數計算的影響，結果表明散瞳引起前房深度明顯增加，與對正常眼軸前房深度的影響無差異，而對角膜曲率和眼軸沒有影響。散瞳不影響白內障合并高度近視患者IOL度數計算結果，但出現大度數改變的幾率較正常眼軸患者大，因此建議在未散瞳狀態下進行測量和計算以盡量減少誤差。