慢性淚囊炎患者淚囊長(zhǎng)軸與骨性鼻淚管夾角的研究

王素貞，王 杰，王寧利，莫 亞

?KEYWORDS:chronic dacryocystitis; computed tomography dacryocystography; bony nasolacrimal duct; lacrimal sac; lacrimal sac-BNLD angle

0引言

慢性淚囊炎是眼科臨床常見(jiàn)的感染性眼病[1]，多與淚道狹窄、阻塞有關(guān)，主要臨床表現(xiàn)有溢淚、溢膿、結(jié)膜充血等[2]。如治療延誤，可能繼發(fā)角膜炎、角膜潰瘍[3]、角膜穿孔、眼內(nèi)炎等[4]。鼻淚管是淚道引流系統(tǒng)的重要組成結(jié)構(gòu)，包括骨性鼻淚管及膜性鼻淚管。骨性鼻淚管是指由淚囊窩向下至下鼻道的骨性管道，其上端和淚囊相接[5]，骨性鼻淚管與淚囊間存在一定的夾角，該夾角的大小對(duì)鼻淚管阻塞的發(fā)生可能有一定的影響[6]。本研究旨在通過(guò)CT淚道造影(computed tomography dacryocystography，CT-DCG)測(cè)量淚囊長(zhǎng)軸與骨性鼻淚管間的夾角，并探討這一夾角與慢性淚囊炎的相關(guān)性。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性收集2016-01/2019-03于我院眼科就診的四川地區(qū)慢性淚囊炎患者218例248眼，其中男42例49眼，女176例199眼，男女比例為1∶4.19，女性患者明顯多于男性；年齡20～84(平均52.42±11.67)歲，其中男性患者平均年齡52.64±12.25歲，女性患者平均年齡52.03±11.27歲，男女患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.207，P=0.476)；左眼125眼(50.4%)，右眼123眼(49.6%)，發(fā)病眼別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.021，P=0.203)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年修訂版眼科臨床診療指南中關(guān)于慢性淚囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)病史：有明確的流淚或流膿病史；(2)癥狀：患者出現(xiàn)流淚或流膿癥狀；(3)體征：擠壓淚囊區(qū)見(jiàn)膿性分泌物溢出，或淚囊區(qū)隆起；(4)輔助檢查：行淚道沖洗不通暢，且伴膿性分泌物返流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)患者不愿進(jìn)行淚道CT造影檢查，對(duì)碘海醇過(guò)敏及高敏體質(zhì)的患者；(3)瞼板腺功能障礙、結(jié)膜松弛等原因引發(fā)功能性流淚的患者；(4)患有全身系統(tǒng)性疾病，情況欠佳者。本研究已經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2方法患者及其家屬均對(duì)相關(guān)檢查知情同意。所有患者均進(jìn)行雙側(cè)淚道沖洗，直至未再溢出膿性分泌物。之后，淚道注射30%(300mgI/mL)碘海醇注射液，并立即進(jìn)行CT淚道檢查。CT掃描圖像上傳后，在PACS工作站上對(duì)鼻淚管的結(jié)構(gòu)圖進(jìn)行三維重建，于冠狀位上觀察鼻淚管、淚囊及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)，并在兩位CT室醫(yī)生的指導(dǎo)下分別測(cè)量患眼和正常眼淚囊長(zhǎng)軸與骨性鼻淚管夾角(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為夾角，圖1)。

2結(jié)果

2.1患眼和正常眼夾角的比較本組患者雙眼淚囊長(zhǎng)軸與骨性鼻淚管夾角為1.1°～62.7°(平均23.65°±10.04°)，其中患眼248眼夾角為23.55°(17.30°，29.90°)，正常眼188眼夾角為20.05°(15.40°，28.35°)，患眼夾角明顯大于正常眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.079，P=0.038)。

圖1 淚囊長(zhǎng)軸與骨性鼻淚管冠狀面之間的夾角。

表1 不同年齡段患者雙眼夾角比較 [M(P25，P75)，°]

2.2不同性別患者夾角的比較女性患者雙眼夾角為23.20°(16.50°，29.30°)，男性患者雙眼夾角為22.40°(16.40°，29.90°)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.285，P=0.776)。女性患者患眼199眼夾角為24.60°(17.75°，31.00°)，正常眼153眼夾角為21.15°(15.10°，27.35°)，患眼夾角明顯大于正常眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.462，P=0.014)。男性患者患眼49眼夾角為21.45°(14.60°，26.40°)，正常眼35眼夾角為23.60°(18.70°，31.50°)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.695，P=0.487)。此外，不同性別患者患眼夾角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.801，P=0.072)。

2.3不同年齡患者夾角的比較根據(jù)年齡將患者分為20～40歲組、41～60歲組、61～84歲組，三組之間患眼、正常眼夾角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.164、0.282)。各年齡段患者患眼與正常眼夾角比較，20～40歲組、61～84歲組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.713、0.514)，而41～60歲組患眼夾角大于正常眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)，見(jiàn)表1。

3討論

慢性淚囊炎多見(jiàn)于中老年婦女，隨著人口老齡化的加劇，發(fā)病人數(shù)有逐年上升趨勢(shì)[7]。該病的發(fā)生與人體較狹長(zhǎng)、纖細(xì)、彎曲的淚道關(guān)系密切，炎癥刺激或外傷、異物進(jìn)入等均可引發(fā)淚道黏膜上皮局部破損、肉芽組織增生，導(dǎo)致淚道管徑狹窄或阻塞，使得淚液和分泌物引流不暢，停滯于淚囊內(nèi)滋生細(xì)菌而發(fā)病[8]。當(dāng)慢性淚囊炎患者的全身抵抗力下降時(shí)，還可能會(huì)引發(fā)其急性發(fā)作，甚至導(dǎo)致蜂窩組織炎的發(fā)生，并發(fā)敗血癥，嚴(yán)重危及生命，因此積極防治慢性淚囊炎至關(guān)重要。

淚囊及鼻淚管是淚道引流系統(tǒng)的重要組成結(jié)構(gòu)，詳細(xì)且全面了解淚囊、鼻淚管及周?chē)M織的結(jié)構(gòu)形態(tài)對(duì)于臨床診治淚道阻塞性疾病至關(guān)重要。隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，CT-DCG、磁共振淚道水成像、淚道內(nèi)窺鏡、淚道超聲生物顯微鏡等新的檢查方法出現(xiàn)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)檢查手段對(duì)淚道引流系統(tǒng)各部分細(xì)微結(jié)構(gòu)及其鄰近組織結(jié)構(gòu)等不能清晰顯影的缺陷，并有逐漸取代傳統(tǒng)檢查的趨勢(shì)。然而，因受醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等多重因素的制約，淚道超聲生物顯微鏡檢查無(wú)法在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展。此外，該檢查方式雖然可以清晰顯示淚道系統(tǒng)的軟組織結(jié)構(gòu)，但是對(duì)于骨性淚道系統(tǒng)的顯影效果卻不理想。磁共振淚道水成像檢查僅對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)顯影清晰，而對(duì)骨性淚道結(jié)構(gòu)不顯影，并且檢查時(shí)間較久，不方便門(mén)診常規(guī)操作檢查。淚道內(nèi)鏡檢查不能顯示淚道管壁的厚度以及淚道鄰近組織的結(jié)構(gòu)。相較于以上檢查方式，CT檢查設(shè)備則較為普及，淚道CT造影能夠多平面重組，多方位觀察淚囊、鼻淚管形態(tài)的變化，也能較清晰地顯示淚道及其周?chē)M織情況[9]，此外其操作步驟簡(jiǎn)便、安全性高、費(fèi)用較低，比較容易學(xué)習(xí)和掌握，且可重復(fù)性較強(qiáng)。

一直以來(lái)，鼻淚管結(jié)構(gòu)都被認(rèn)為是淚道阻塞性疾病發(fā)展的一個(gè)重要促成因素，其形態(tài)變化可導(dǎo)致淚液流動(dòng)阻力增加[10]。目前多數(shù)研究針對(duì)鼻淚管長(zhǎng)度、管徑、管徑橫截面積、管徑體積等進(jìn)行研究，但結(jié)論仍存在爭(zhēng)議。根據(jù)淚道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)可知，淚囊呈一裂隙狀膜樣囊，位于眼眶內(nèi)側(cè)壁前下方的淚囊窩內(nèi)，其顳側(cè)和淚小管或者淚總管相連接，下方則與鼻淚管相延續(xù)，淚囊與鼻淚管之間夾角過(guò)大也可能導(dǎo)致淚液流動(dòng)阻力增加、淚液引流不暢。國(guó)外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，女性淚囊與鼻淚管間夾角較男性偏大，這可能與女性鼻淚管阻塞性疾病發(fā)病率較高相關(guān)[11]；還有學(xué)者研究鼻淚管阻塞性疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)鼻淚管-鼻底夾角偏小更容易引發(fā)鼻淚管阻塞，而鼻淚管-鼻底夾角與淚囊-鼻淚管夾角存在顯著相關(guān)性[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，慢性淚囊炎女性患者患眼淚囊長(zhǎng)軸與骨性鼻淚管夾角較正常眼大，41～60歲年齡段患者患眼淚囊長(zhǎng)軸與骨性鼻淚管夾角較正常眼大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，推測(cè)鼻淚管與淚囊間較大的夾角可能是中老年婦女慢性淚囊炎的一個(gè)發(fā)病因素。但Bulbul等[12]對(duì)39例鼻淚管阻塞患者及36例正常人的鼻淚管與淚囊?jiàn)A角進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯差異。分析可能與研究人群的樣本量、年齡、種族和區(qū)域差異有關(guān)。有報(bào)道稱(chēng)淚囊與鼻淚管間的夾角與受試者鼻型有關(guān)，提示受種族及年齡影響[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)女性鼻淚管與淚囊的夾角較男性偏大，女性患者雙眼夾角為23.20°(16.50°，29.30°)，男性患者雙眼夾角為22.40°(16.40°，29.90°)，但兩者不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；同樣發(fā)現(xiàn)女性患者患眼夾角與男性患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但女性患者患眼夾角24.60°(17.75°，31.00°)還是大于男性患者[21.45°(14.60°，26.40°)]。既往針對(duì)淚囊-鼻淚管夾角的研究較少，本研究結(jié)果尚不能完全確定是由于過(guò)大的淚囊-鼻淚管夾角引發(fā)淚道系統(tǒng)引流不暢，日久導(dǎo)致慢性淚囊炎發(fā)病，也有可能是由于淚道阻塞性疾病日久導(dǎo)致淚囊形態(tài)發(fā)生變化，其與骨性鼻淚管夾角隨之改變。

慢性淚囊炎的發(fā)病與淚囊-鼻淚管夾角的大小有一定的相關(guān)性，淚囊長(zhǎng)軸與骨性鼻淚管間較大的夾角可能是中老年婦女慢性淚囊炎發(fā)病的一個(gè)因素。目前，有多種微創(chuàng)手術(shù)用于淚道阻塞性疾病的診斷和治療，如激光淚道成形術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)或鼻淚管支架置入術(shù)等[12]。手術(shù)過(guò)程中，淚道探針或引流管通過(guò)鼻淚管引流系統(tǒng)管腔時(shí)形成的穿孔即假通道是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)效果不佳，即使是在功能性鼻淚管阻塞的情況下，也常常無(wú)法安全地在淚囊和鼻淚管的連接處插入導(dǎo)管和探針，淚囊-鼻淚管夾角的存在加大了插管的難度，增加了假通道形成的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)先知道這一點(diǎn)，當(dāng)術(shù)中遇到阻力時(shí)，可以及時(shí)適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管或探針的方向，可見(jiàn)術(shù)前評(píng)估淚囊-鼻淚管夾角非常重要。在臨床診斷和治療淚道阻塞性疾病時(shí)，詳細(xì)了解及掌握患者淚囊、鼻淚管及鼻腔形態(tài)至關(guān)重要，同時(shí)還需考慮鼻淚管黏膜組織病變[14]以及鼻竇疾病引起的鼻淚管狹窄或阻塞，以便選擇合適的治療方式，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，獲得較好的療效。希望本研究結(jié)果可以為慢性淚囊炎發(fā)病因素的探索提供新的思路，以便臨床更好地防治本病。