三種IOL對年齡相關性白內障患者視力和視覺質量的影響

班景飛，李景珂，郭黎霞

?KEYWORDS:AT LISA tri-839MP intraocular lenses; Lenstec SBL-3 intraocular lenses; age-related cataract; visual quality

0引言

1對象和方法

1.1對象前瞻性臨床研究。選擇2018-10/2019-04本院眼科收治擬行手術治療的ARC患者114例114眼。入選標準：(1)性別不限，年齡60周歲及以上；(2)單眼患病，經資深眼科醫師進行眼底檢查、裂隙燈檢查及光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查后確診為單純性ARC，且根據LOCSⅢ系統晶狀體核分級為Ⅱ～Ⅲ級；(3)具備相關手術指征，充分告知手術可能帶來的獲益與風險后簽署知情同意書；(4)術前角膜散光度數≤1.50D；(5)術前意識、基本交流與行動能力大致正常；(6)依從性好，承諾術后能夠按時復查，臨床各項資料完善。排除標準：(1)其他非年齡因素如局部營養障礙、外傷、輻射、遺傳等引起的白內障；(2)明確有不規則散光、圓錐角膜、翼狀胬肉、角膜潰瘍等角膜病變；(3)有黃斑變性、高度近視(600度及以上)、青光眼、視神經炎等眼病史或眼部手術史；(4)有相關手術禁忌證如淚囊炎、急性結膜炎、虹膜睫狀體炎等；(5)合并外眼部其他病變、嚴重器質性病變、臟器功能不全(心、肺、肝、腎功能異常)及焦慮癥、抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病。根據隨機數字表法分為LISA tri組、SBL組、單焦點組，各38例38眼，各組性別比、年齡、患眼眼別及入院時眼壓、角膜曲率、眼軸比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者均知情同意手術方案，本研究通過了醫院倫理委員會審核(批號2017-068)。

1.2方法術前連續3d予以左氧氟沙星滴眼液點術眼，每間隔2h點眼1次(夜間除外)。應用4%鹽酸奧布卡因滴眼行表面麻醉后，依次于11∶00、3∶00位作一3.0mm透明角膜切口、側切口，中部連續環形撕囊5.5mm，之后進行超聲乳化術，借助推送器植入IOL于囊袋內，LISA tri組植入AT LISA tri 839MP三焦點IOL，SBL組植入Lenstec SBL-3區域折射型非球面IOL，單焦點組植入CT SPHERIS 209M單焦點IOL，皆明確IOL居中后水密切口。手術均由同一有資深經驗的醫師完成。術后14d內連續局部予以妥布霉素地塞米松滴眼液(3～4次/天)、布霉素地塞米松眼膏點眼(每日1次睡前涂抹)。

觀察指標：(1)分別在術前、術后3mo進行角膜內皮鏡檢查，獲取3張清晰度較高的中央圖像，測算角膜內皮細胞密度(endothelial cell density，ECD)、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)及六角形細胞比例。(2)分別在術前、術后3mo通過標準對數遠視力表完成5m處的裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)檢測，以維衡視力表燈箱中程視力表(80cm)完成裸眼中距離視力(uncorrected intermediate visual acuity，UCIVA)檢測，并以近視力表(40cm)完成裸眼近視力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)檢測，所得結果皆轉換為LogMAR視力。(3)視覺質量：1)以美國《多焦IOL植入術后生活質量調查表》[7]為依據，調查患者術后3mo視近脫鏡率、視覺滿意度；其中脫鏡的標準為近距離閱讀(如報紙、藥品說明書等)無困難；視覺滿意度包括視遠、視近的滿意度，分為很滿意、滿意、中立、不滿意4個層次，將很滿意、滿意計入滿意度。2)分別在術前、術后3mo利用美國國立眼科研究開發的視功能與生存質量(Visual Function and Quality of Life，VF-QOL)[8]問卷進行視覺質量評價，其包括VF和QOL問卷兩部分，前者涵蓋主觀視覺、周邊視野、視覺適應及立體視覺4類指標；后者涵蓋生活自理能力、活動能力、社交能力及心理狀態4類指標；每個問題從無明顯困難到嚴重困難記錄為1～4分，按照100、66、33、0進行線性轉換，再將每類指標中各題的分數相加后平均得到該類指標的得分，分數高低代表VF和QOL狀態的好差。

2結果

2.1三組患者手術前后角膜情況比較術前三組患者角膜情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后3mo三組患者ECD、CCT及六角形細胞比例較術前差異無統計學意義(P>0.05)，且術后3mo三組患者ECD、CCT及六角形細胞比例比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 各組各項基線資料比較

表2 三組患者手術前后角膜情況比較

表3 三組患者手術前后視力改善效果比較

2.2三組患者手術前后視力改善效果比較術前三組患者UCDVA、UCIVA、UCNVA比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后3mo三組各指標較術前均顯著改善，差異有統計學意義(P<0.001)，術后3mo三組UCDVA、UCIVA、UCNVA比較差異有統計學意義(P<0.001)，LISA tri組、SBL組UCDVA、UCIVA、UCNVA比較差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組均顯著優于單焦點組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3三組患者術后3mo視近脫鏡率和視覺滿意度比較三組患者術后3mo視近脫鏡率和視覺滿意度比較差異均有統計學意義(P<0.05)。LISA tri組、SBL組視近脫鏡率和視覺滿意度均高于90%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組均顯著高于單焦點組，差異有統計學意義(P<0.017)，見表4。

2.4三組患者手術前后VF-QOL問卷結果比較三組患者術前VF-QOL問卷各評分結果比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后3mo三組患者VF各類評分(主觀視覺、周邊視野、視覺適應及立體視覺)及QOL各類評分(生活自理能力、活動能力、社交能力及心理狀態)均較術前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.001)，術后3mo三組患者間VF和QOL各類評分比較差異均有統計學意義(P<0.05), LISA tri組、SBL組VF各類評分、QOL各類評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，但均顯著高于單焦點組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5、6。

表4 三組患者術后3mo視近脫鏡率和視覺滿意度比較 眼(%)

3討論

臨床關于ARC的治療報道不勝枚舉，主要集中于手術方式、方法的選擇及IOL應用，ARC手術治療現階段正加速向屈光手術發展，豐富多樣的IOL逐漸被推廣運用，并在臨床應用中不斷得以改良與進步。事實上，不同IOL對患者視覺質量的改善及可能帶來的副作用或風險是有一定差別的，例如傳統單焦點IOL主要通過在視軸方向的前后位置移動實現術后一定程度補償患者視物調節功能，但其存在固有的局限性，患者為了兼顧視近與視遠，術后常常需配戴眼鏡來獲得更好的視覺功能，由此可引起諸多不便[9]。慶幸的是，臨床學者對模仿人眼生理調節IOL的探索從未停止，且取得了較大成就，最為典型的即為三焦點IOL，主要可通過增加眼的景深達到提高不同距離視力的目的，繼而盡可能去掉戴鏡束縛[10]。

表5 三組患者手術前后VF問卷結果比較分)

表6 三組患者手術前后QOL問卷結果比較分)

區域折射型非球面多焦點IOL(SBL-3)在國內的應用效果不斷得到肯定，兼具多焦點、光損失量少、并發癥風險低等諸多優點，已被證實相比于單焦點IOL乃至三焦點衍射型IOL植入的視力(尤其是UCIVA)、視覺質量改善效果更為突出[11-12]。近年來，隨著IOL設計、材質的不斷改進，AT LISA tri 839MP三焦點IOL進入大眾視野，但目前國內應用經驗尚不充足。本研究中，相較于術前，術后3mo三組患者UCDVA、UCIVA、UCNVA均顯著改善，但LISA tri組、SBL組改善效果顯著優于單焦點組，提示AT LISA tri 839MP三焦點IOL、區域折射型非球面多焦點IOL植入均能幫助ARC患者獲得更好的全程視力或連續視程，大幅改善視覺功能。這主要得益于AT LISA tri 839MP IOL獨特的衍射結合型設計，即6.0mm的光學區區域為49個折射—衍射交替區域，近距離、中距離焦點依次附加+3.33、+1.66D，繼而在不保障近、遠距離視覺的基礎上幫助患者獲得滿意的UCIVA，并使得衍射環覆蓋所有光學面，其中0～4.34mm為三焦光學區，4.34～6.00mm為雙焦區，且近、中、遠不對稱的光線分布也較為完美的符合日常生活的用眼需求。國內謝瞻等[13]、彭程等[14]報道均顯示相較于單焦點IOL，ARC患者可通過AT LISA tri 839MP IOL可獲得更突出的全程視力，與本研究此部分觀點一致。值得關注的是，區域折射型非球面多焦點IOL雖與衍射折射型IOL屈光一致，但原理存在區別，其中心光線主要根據光非對稱折射于視網膜上形成兩個焦點，基于同時知覺性原理，兩焦點間屈光力差別過大時大腦皮質難以融合，此時可自動選擇清晰的焦點。王慧娟等[15]認為區域折射型非球面多焦點IOL的視近分區屈光度為+3.00D，相比于衍射折射型IOL可獲得更好的對比敏感度和視覺質量。但在本研究中，AT LISA tri 839MP三焦點IOL、區域折射型非球面多焦點IOL植入對患者視覺功能的改善較為接近，可能與兩項研究所用三焦點IOL類型、生產廠家及入選樣本量不同有關。

已有報道[16-17]指出，IOL的質量與應用可能對角膜內皮細胞帶來不同程度的影響，如圍術期ECD、CCT等的異常改變。本研究中，術后3mo三組患者ECD、CCT及六角形細胞比例相較于術前均未發生顯著改變，提示本研究所選用的三焦點IOL、單焦點IOL均未對角膜帶來明顯影響，推測主要在于IOL的光損失較少，但其具體原因尚待進一步明確。此外，本研究從不同角度評價了ARC患者視覺質量改善效果：(1)術后3mo LISA tri組、SBL組視近脫鏡率、視覺滿意度均高于90%，且均顯著高于單焦點組；(2)LISA tri組、SBL組VF-QOL各類評分均顯著高于單焦點組，這表明ARC患者應用AT LISA tri 839MP三焦點IOL和區域折射型非球面多焦點IOL(SBL-3)植入均可有效提高視近脫鏡率、視覺滿意度及改善其在主觀視覺、周邊視野、視覺適應及立體視覺、生活自理能力、活動能力、社交能力及心理狀態各方面的主觀體驗，而這與患者的視力水平顯著改善密切相關。既往文獻指出，AT LISA tri 839MP三焦點IOL的疏水性表面處理的親水性丙烯酸材質，可明顯減少光線散射；且該IOL折射系數1.46，與房水的屈光指數接近，能夠減少光線從房水至晶狀體時的折射與衍射[18]。另有報道指出，該IOL光能量分布比例分布(遠焦點50%、中焦點20%、近焦點30%)較為科學，近焦點對遠焦點的干擾小，故而術后視覺干擾癥狀如眩光、光暈等更少或更輕微[19]。這些也有可能為AT LISA tri 839MP三焦點IOL植入可取得與區域折射型非球面多焦點IOL(SBL-3)植入對患者視覺質量改善效果一致的原因。

總之，AT LISA tri 839MP三焦點IOL和區域折射型非球面多焦點IOL(SBL-3)植入均可有效改善ARC患者視力水平、提高視覺質量，且基本不影響角膜，均值得推廣應用。但二者各自的優缺點及適用患者還需進一步明確，且本文結論仍需擴大樣本量、多中心的研究深入論證，這也為后續研究提供了方向。

1周媛, 鄒新蓉, 張桂芳,等. 上海奉賢東部地區65歲以上人群白內障患病率及手術現狀分析. 國際眼科雜志 2018；18(2):330-332