有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入治療屈光不正的研究進展

李蘭建，徐 帆，呂 健，李鳳媚，曾思明

?KEYWORDS:implantable collamer lens; refractive errors; efficacy; safety; complications

0引言

屈光不正是造成視力下降的常見原因之一，據相關研究顯示，從2000/2050年全球全年齡段人群的近視和高度近視患病率將逐年上漲，預計在2050年全球近視患病率將達到49.8%，高度近視患者的全球患病率將達到9.8%[1]。有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)植入術是矯正屈光不正的主要方式之一,與激光屈光手術相比較而言，ICL植入術是一種可逆的手術方式，保留了角膜的完整性及晶狀體的調節功能，不僅在高度屈光不正的情況下更為安全，而且使光學成像最接近真實物像，獲得更真實的視覺效果。近年來，ICL與散光型人工晶狀體(Toric implantable collamer lens，TICL)已經被證明是矯正屈光不正的有效辦法[2]。但植入人工晶狀體后可能會發生角膜內皮細胞丟失、前囊下白內障、繼發性青光眼等并發癥[3-4]，為探討ICL植入的安全性及有效性，本文將會對ICL植入術矯正屈光不正的研究進展進行綜述。

1 ICL的發展歷程

瑞士STAAR公司在1993年研發出了一種甲基丙烯酸羥乙基酯和豬膠原蛋白的共聚物，其表面可以黏附一層纖維蛋白，抑制白細胞的黏附，并且依靠電荷排斥反應防止蛋白質黏附在晶狀體上，他們將其命名為collamer，并以此研制出一種可植入眼內的人工晶狀體(ICL)[5-7]。最初的V0整體較為平整，V1增加了晶狀體襻腳，V2增加了識別正反面的標記，V3擴大了光學區，V4在此基礎上增加了拱高，但有研究發現植入V3與V4術后的拱高并沒有顯著的差異，而且仍有不可忽視的并發癥發生率[8-11]，為了降低并發癥發生的風險，STAAR公司研制出V4c型人工晶狀體，V4c光學區有一個大小為360μm的中央孔，可促進房水自由流動，并且不影響術后的視覺質量。目前，最新研發出的ICL型號為V5，它擁有更大的光學區及更寬的矯正范圍，雖然ICL V5未在我國普遍使用，但已有國外文獻報道V5型ICL在減少夜間視干擾方面可能更有優勢[12]。

2 ICL植入術的適應證和禁忌證

2.1適應證ICL植入的適應證廣泛，目前主要應用于矯正近視、散光、遠視、屈光參差及圓錐角膜等所導致的屈光不正，但患者須滿足以下條件[5，7]：(1)患者本人要求通過ICL手術改善屈光狀態；(2)年齡21～45歲；(3)屈光度數相對穩定(連續2a每年屈光度數變化≤0.50D)；(4)矯正范圍為球鏡度數-0.50D以上；(5)前房深度≥2.80mm，周邊房角≥30°；(6)角膜內皮細胞計數>2 000/mm2。

2.2禁忌證(1)存在眼部活動性病變或感染；(2)重度干眼；(3)眼壓>21mmHg、房角結構異常或未控制的青光眼；(4)晶狀體結構或位置異常；(5)嚴重眼底疾病；(6)存在全身結締組織疾病、自身免疫性疾病或糖尿病；(7)存在嚴重心理、精神疾病[7]。

3 ICL植入術的臨床療效

3.1近視和散光近年來ICL V4c被廣泛應用于矯正高度近視和散光，ICL植入與角膜激光屈光手術的臨床療效對比備受關注，Niu等[13]報道了ICL V4c植入與飛秒激光屈光手術矯正高度近視的療效對比的研究，在隨訪1a的過程中，ICL組患者均沒有發生影響視力的并發癥，安全指數(術后矯正視力/術前矯正視力)為1.11±0.15，療效指數(術后裸眼視力/術前矯正視力)為1.06±0.15，與飛秒激光手術組相似，且所有使用TICL的患者術后散光均≤0.5D，說明ICL植入術對矯正高度近視及散光方面具有良好的安全性和有效性，TICL與飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)的矯正效果相當[2]。Rizk等[14]通過研究ICL植入術后1a的安全指數、有效指數與對比敏感度，同樣證實了ICL植入對高度近視具有良好的矯正效果。即使對于超高度近視的患者，術后遠、中、近視力也可得到明顯提高[15]。為了探究長期療效，Chen等[16]經過3a的隨訪，發現ICL植入的患者安全指數與有效指數均高于準分子激光手術患者，且術后球差、彗差及總高階像差均低于準分子激光手術組，這與2019年Tang[17]對ICL治療中高度近視的療效所進行的一項Meta分析得出的結論一致，ICL植入術保留了角膜完整性，在矯正高度近視和散光中有著明顯的優勢。

角膜激光屈光手術需要切削角膜組織，對于角膜偏薄的患者，角膜屈光手術風險較高，ICL植入術為眼內屈光手術，不受角膜厚度的限制，保留了眼球的完整性，逐漸被更多的低中度近視患者接受[18-19]。為了探討ICL植入術對治療低中度近視的療效，Kamiya等[20]對351眼進行為期1a的隨訪，發現98%低中度近視眼與99%的高度近視眼術后視力均達目標矯正視力(1.0)，僅在高度近視眼組中出現2眼(0.7%)行ICL置換術，所有患者均未發生過影響視力的并發癥，表明ICL植入術對低中度近視的臨床療效與高度近視基本相當。此外，Dougherty[21]對ICL植入的104只低至中度近視眼進行平均13mo的隨訪，在最后一次隨訪時平均球鏡度數為0.08±0.01D，患者滿意度較高,表明對于低中度近視患者，ICL同樣具有良好的安全性與有效性，這一結論在國內也得到證實[18-19]。ICL V4c植入術前無須行激光虹膜周切術，不切削角膜組織，最大程度地保留了眼球的完整性，并且對角膜高階像差的影響較小，對低、中、高度近視和散光均有著良好的安全性、有效性和可預測性，已經成為了屈光手術的主要方式之一。

ICL V5的出現，提升了患者的術后滿意度，Kojima等[12]對同一患者的雙眼分別植入V4c和V5型號進行矯正，但并未告知患者V5型號植入的眼別，比較了同一患者不同眼別的療效，兩組均顯示出高療效、安全性和可預測性，且37%患者主觀感覺有光差異感，使用V5型號的眼睛夜間可以看得更好，說明在減少夜視干擾方面V5型ICL可能更有優勢。

3.2遠視與近視相比，遠視屈光不正的手術矯正難度更大，當遠視度數>4D時，激光角膜屈光手術的可預測性并不理想[22]。有部分患者選擇行SMILE來源的角膜基質透鏡植入來矯正遠視，但Reinstein等[23-25]學者研究發現，該手術方式治療遠視短期效果穩定，遠期效果還未可知，這與國內張晶等[26]學者的研究結論一致，并且該手術方式需要供體和受體同期移植，使手術效果的不確定性風險增加。

相比較而言，ICL植入術只需完善數據測量，選擇合適晶狀體便可手術，不受供體限制。Coskunseven等[27]對ICL植入矯正遠視散光的療效進行研究，患者術前平均等效球鏡為6.86±1.77D，柱鏡為-1.44±0.88D，術后1a平均等效球鏡降至0.46±0.89D，柱鏡降至-0.61±0.46D，裸眼視力從術前的0.15±0.11提高到0.74±0.25，術后1a拱高也在理想范圍內，未出現影響視力的并發癥，遠視ICL為凸面鏡，雖然可能有拱高偏低的風險，但與近視研究相比，遠視ICL與近視ICL植入術后拱高無顯著差異[10,27]，提示ICL植入術是矯正遠視屈光不正的有效、安全的方法，可為患者提供穩定的屈光效果。在長期隨訪過程中，Kocová和Benda等也證實了ICL植入矯正遠視屈光不正具有明顯優勢[10,28-29]。既往的研究顯示，ICL術后視網膜脫離均出現在高度近視患者，這可能與高度近視患者本身就易發生視網膜脫離相關，遠視患者并發癥的發生率較低，表現出了良好的安全性[30-32]。

3.3圓錐角膜圓錐角膜(keratoconus)是一種以角膜擴張為特征，可致角膜中央部向前凸出呈圓錐形及產生高度近視、散光和不同視力損害的原發性角膜變形疾病[33]，穩定的圓錐角膜患者往往追求更好的屈光狀態，2019年Emerah等[34]報道了他們對穩定的圓錐角膜患者植入TICL后的療效研究，發現患者在術后6mo裸眼視力明顯提高，球鏡及柱鏡度數較術前明顯降低，未發生術中及術后并發癥，提示對于穩定的圓錐角膜，TICL植入也有良好的療效。此外，Ramin等[35]對圓錐角膜植入ICL的患者進行4a的隨訪，發現患者的裸眼視力和最佳矯正視力均明顯改善，球鏡和散光值均明顯降低，TICL組表現出比角膜基質環組更好的穩定性與可預測性。即使對于已經接受過角膜基質環與角膜交聯術治療過的圓錐角膜患者，在矯正殘留屈光不正、提高視力方面，TICL仍然表現出了良好的效果[36-37]。對于角膜移植術后的患者，Akcay等[38]應用TICL為患者進行屈光矯正，患者術后視力由0.15提升至0.8，在隨訪1a中，無影響視力的并發癥發生，TICL表現出良好的臨床療效，這與Iovieno等[39]的研究結果相符。根據目前的研究結果，ICL植入可用于矯正穩定的圓錐角膜造成的屈光不正，但對角膜移植術后進行屈光矯正的報道并不多見，其可預測性和安全性有待進一步研究。

4并發癥

4.1晶狀體前囊下混濁與白內障ICL植入后位于虹膜與晶狀體之間，術中不規范的手術操作可能會直接損傷晶狀體導致術源性白內障的發生。若術后拱高偏低，則可能發生ICL與自然晶狀體接觸，也可能影響房水的水流動力學，使自然晶狀體的營養代謝紊亂，最終形成白內障[3]。Choi等[40]對ICL植入的患者進行長期的隨訪觀察，10a后有12.1%患者出現晶狀體混濁，他們發現晶狀體混濁組與透明晶狀體組的術后6mo拱高無顯著差異，但在術后4a隨訪時，晶狀體混濁的術眼平均拱高明顯低于透明晶狀體的術眼，此外，出現晶狀體混濁的均為30歲以上和近視度數較高的患者，說明術前年齡越大、近視度數越高或ICL拱高越低的患者晶狀體混濁的發生率越高。Gimbel等[3]對ICL植入的1 653只近視眼進行回顧性研究，其中僅46眼發生晶狀體混濁需要進行白內障摘除術，并且發現低拱高更常見于前房深度較淺和年齡較大的患者，近視度數越高的患者不僅自身晶狀體更厚，而且需要使用的ICL邊緣也更厚，這也導致了拱高的偏低，但總體而言ICL植入的白內障發生率并不高[41-42]，即使少數患者發生了有臨床意義的白內障，也可通過手術將ICL取出，并行白內障手術治療。

4.2高眼壓和青光眼ICL V4c擁有1個直徑為360μm的中央孔，從流體力學的角度分析，中央孔可較理想地增加房水流速，有利于前后房的溝通[43]，即使如此，ICL植入仍有可能引起眼壓的變化，而眼壓的波動又易導致青光眼的發生[44]。Navarrete等[45]為ICL V4c植入的患者進行術前及術后3mo的眼壓及夜間眼壓曲線測定，發現患者術前眼壓為14.6±3.7mmHg，術后為14.6±2.7mmHg，術前夜間眼壓波動為3.35±2mmHg，術后為3.0±2.2mmHg，兩項指標術前和術后的差異均無統計學意義，即使在6.6%(2眼)的術眼出現了拱高偏高的情況(大于1 000μm)，也并未出現瞳孔阻滯及青光眼的發生。Fernndez-Vega-Cueto等[46]經過術后3a的隨訪，發現患者的眼壓、角膜內皮細胞數及拱高均在正常范圍內，ICL表現出了良好的安全性。Senthil等[47]發現ICL術后高眼壓發生率為4.85%，青光眼發生率為0.3%，引起眼壓升高的主要原因是激素性高眼壓，其次是黏彈性和瞳孔阻滯，提示術中徹底清除黏彈劑非常重要，對于ICL植入的高度近視患者，激素的敏感性可能更高，術后激素滴眼液的應用需更加謹慎。ICL植入術后后房相對擁擠，可能導致ICL與虹膜后表面發生摩擦引起虹膜色素播散，引起眼壓升高形成色素播散性青光眼[48]，在等[49]對63眼的研究中，僅1眼出現了虹膜色素播散，但并沒有引起眼壓升高和青光眼，合適直徑的ICL較少發生色素播散。Chanbour等[50]報道了1例ICL V4c植入后出現惡性青光眼的病例，其病因與在Senthil等[47]的研究中的1例惡性青光眼的原因相同，他們在術中均使用了縮瞳劑，高度近視患者懸韌帶松弛，術中眼壓發生變化，可導致玻璃體向前移，進而晶狀體-虹膜隔向前移，前房變淺，房角關閉，使用縮瞳劑后睫狀體收縮，晶狀體懸韌帶進一步放松，容易導致睫狀環阻滯，房水向玻璃體后引流，造成惡性循環，患者出現惡性青光眼與術中使用縮瞳劑相關，應盡量避免術中使用縮瞳劑。

4.3角膜內皮細胞丟失角膜內皮細胞在維持角膜代謝、角膜透明性方面起著重要作用[51]，角膜內皮細胞大量丟失會影響角膜的營養狀態和透明度，并且造成嚴重的視力損害。Chen等[52]報道了ICL V4c植入的患者術后1a的角膜密度及內皮細胞密度測定，發現從術前到術后1a，角膜密度、眼壓和內皮細胞密度變化均不顯著。此外，Shaaban[53]對虹膜固定型的硬性晶狀體、軟性晶狀體及ICL進行為期3a的角膜內皮細胞觀察研究，發現術后3mo ICL的內皮細胞丟失率為3.5%，術后3a內皮細胞丟失率為13.4%，均明顯低于其他兩種晶狀體，提示早期角膜內皮細胞丟失可能與手術損傷相關，而植入的人工晶狀體的材料也可能是角膜內皮細胞長期持續丟失的因素。既往有學者發現正常眼的角膜內皮細胞下降率為每年0.24%～0.6%，30歲以后下降趨勢更為明顯[54-58]，角膜內皮細胞的丟失雖然與年齡增長相關，但ICL植入也是角膜內皮細胞丟失的因素之一，因此，術前應嚴格遵循ICL植入的條件，患者應擁有足夠的角膜內皮細胞數和前房深度。

4.4眩光和光暈ICL V4c光學區的中央孔可能會使患者受到眩光的干擾，尤其是當一個較強的光源在視野范圍內時，光暈會更加明顯，對患者的夜間視力造成一定影響，Zhu等[59]研究發現，ICL植入后患者瞳孔對光反射的收縮幅度及速度均有所降低，可能與ICL接觸虹膜后表面導致瞳孔運動障礙相關，為明確因中央孔所產生的光暈對患者視覺質量的影響，Chen等[60]對植入ICL的42眼進行研究，發現術后光暈的大小與瞳孔直徑顯著相關，瞳孔對光反射時，瞳孔直徑越小的患者出現的光暈越小，并且光暈會在術后短期內明顯減小。此外，Martínez-Plaza等[61]的研究顯示即使ICL的中央孔不在瞳孔正中，也不影響患者的視力及對比敏感度，但有可能會影響患者對強光的適應時間。

4.5 ICL旋轉ICL植入后由于各種原因發生旋轉或移位，會影響患者的視力及視覺質量，甚至引起并發癥的發生,良好的矯正效果不僅要求精確的植入位置，還需要有良好的旋轉穩定性，尤其是對于矯正散光的TICL，在Lee等[62]的研究中，ICL植入后6mo發生了平均3.87°±3.07°的旋轉，患者散光有輕微的欠矯(-0.2D)，但總體的療效指數與安全指數均比較理想，提示ICL有良好的術后旋轉穩定性，與Park等[63]的研究結論一致，即使少部分因各種原因造成的ICL旋轉導致視力明顯下降的患者，也可為其行ICL調位術[64]。

4.6眼前段毒性綜合征眼前段毒性綜合征(toxic anterior segment syndrome，TASS)是一種嚴重的無菌性炎癥，可引起視力嚴重下降，通常出現在白內障術后的12～24h內[65]。Singh等[66]報道了1例ICL植入術后第1d出現TASS，這可能是前房殘留有清洗外科器械所用的藥劑或防腐劑所導致的，但具體病因無法確定。2019年朱秋健等[67]報道了1例有晶狀體眼后房型人工晶狀體(posterior chamber phakic refractive lens，PRL)植入術后發生TASS的病例，患者在植入PRL 42d后出現視力嚴重下降，結膜充血，角膜水腫，房水閃輝，瞳孔區可見纖維滲出，有輕微玻璃體混濁和黃斑水腫，考慮為遲發性TASS。以上2例患者經糖皮質激素及抗生素治療后視力恢復良好，TASS的確切致病因素目前無法確定，可能與前房殘留藥劑、手術操作和晶狀體材質等相關，應在術中徹底清除前房藥物、盡可能少的擾動前房結構，術后應密切觀察患者病情變化。

4.7眼底改變袁幽等[68-69]發現高度近視患者行ICL術后黃斑旁中心凹厚度在術后1wk，1mo時明顯增加，黃斑中心凹子區厚度在術后1mo時少量增加，節細胞-內叢狀層厚度也有明顯增加，而黃斑區厚度的改變可能會與日后黃斑水腫的形成相關，但1mo之后未發現黃斑區厚度有明顯的變化，這提示ICL植入術并不會增加遠期黃斑水腫形成的風險，但仍需要密切關注。He等[70]對高度近視患者植入ICL后的脈絡膜厚度進行觀察，研究發現術后2h脈絡膜明顯增厚，3mo時達到峰值，超高度近視組的患者較高度近視組患者的增加程度更為顯著，這可能與術后炎癥介質增加及血管通透性增加相關，并且睫狀肌與脈絡膜共同參與眼睛的調節，睫狀肌的收縮力可能傳遞到脈絡膜，而脈絡膜的厚度變化可能與機械牽拉相關，提示ICL術后應進行定期隨訪。

5總結

隨著屈光手術的發展，越來越多的手術方式呈現在人們面前，ICL植入術已經得到廣泛應用，經過大量臨床研究證明，ICL植入術治療低、中、高度屈光不正均有良好的安全性及有效性，即使對超高度近視、圓錐角膜等患者，也展現出其優勢，并且最大程度地保留了眼球結構的完整性。目前，ICL V5已經逐漸在臨床中使用，它擁有更寬的矯正范圍和更大的光學區面積，在改善患者夜間視覺質量方面可能有著更好的效果，但仍然可能會引起并發癥的發生，在將來的研究中希望能夠進一步完善ICL的材質、形狀、手術方式等，以保證更好的治療效果，盡可能地減少并發癥發生的風險。