CVVH療法聯(lián)合氯解磷對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者癥狀改善及血清炎性因子水平的影響

平忠孝,涂小峰,劉壘,郭衛(wèi)麗（鄭州市第七人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）為急診科常見急危重癥，臨床主要表現(xiàn)為呼吸衰竭、昏迷等，病死率較高[1]。血液灌流為目前臨床常見治療手段，也是最為常用的血液凈化方式，其主要通過將患者血液導(dǎo)出，并經(jīng)凈化裝置截留致病物質(zhì)，來(lái)實(shí)現(xiàn)血液凈化[2]。氯解磷雖能在一定程度上緩解病情進(jìn)展，但病死率仍然較高，預(yù)后較差。連續(xù)性血液透析（CVVH）療法能持續(xù)清除毒物，且作用時(shí)間長(zhǎng)，可彌補(bǔ)血液灌流的不足[3]。基于此，本研究選取我院69例AOPP患者，以探討CVVH療法聯(lián)合氯解磷治療的效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院69例AOPP患者（2020年2月-2021年2月），依照治療方案不同分為兩組。對(duì)照組（33例）中女11例，男22例，年齡26-51歲，平均（38.64±5.73）歲，中毒至就醫(yī)時(shí)間2-7h，平均（4.53±1.16）h，中毒農(nóng)藥類型：12例硫磷，15例樂果、6例敵敵畏；觀察組（36例）中女13例，男23例，年齡26-51歲，平均（39.14±5.62）歲，中毒至就醫(yī)時(shí)間2-7h，平均（4.78±1.02）h，中毒農(nóng)藥類型：16例硫磷，12例樂果、8例敵敵畏。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：均具有有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為AOPP；均為單一種類農(nóng)藥中毒；就診時(shí)伴有呼吸衰竭、昏迷、腦水腫等癥狀；膽堿酯酶（ChE）活性＜30%。②排除標(biāo)準(zhǔn)：多器官功能障礙綜合征；研究用藥過敏、治療方案禁忌證；嚴(yán)重心肺疾病；血液系統(tǒng)疾病；免疫功能障礙；近期輸血、免疫制劑、激素等治療史；入院后72h內(nèi)死亡；臨床資料不全。

1.3 方法 兩組均接受洗胃、導(dǎo)瀉、吸氧、補(bǔ)液、利尿、糾正酸中毒、保肝等治療。

1.3.1 對(duì)照組 接受氯解磷、血液灌流治療。氯解磷：靜脈注射氯解磷2g，然后使用微量泵持續(xù)泵入，速度為0.25g/h，3d后改為靜脈滴注，2g/次，2次/d，在ChE活性＞50%后改為1g/次，2次/d，持續(xù)靜脈滴注至煙堿樣癥狀消失。血液灌流：入院2h內(nèi)，給予股靜脈穿刺，將雙腔導(dǎo)管置入，在血管通路形成后，使用0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素100ml混合液進(jìn)行血液灌流，血流量0.15-0.20L/min，飽和后，將其控制在0.25-0.30L/min，每次2-3h，每周2-4次。

1.3.2 觀察組 接受CVVH療法聯(lián)合氯解磷、血液灌流治療。氯解磷用法同對(duì)照組。CVVH療法+血液灌流：使用血液灌流器、血濾器、連續(xù)性血液凈化設(shè)備，使用5%葡糖糖預(yù)沖，然后使用含肝素鈉注射液的鹽水沖洗，速度100-200ml/min，處理過程中手動(dòng)旋轉(zhuǎn)、輕拍灌流器，促進(jìn)氣泡排出，然后再用0.9%氯化鈉溶液沖洗，連接動(dòng)靜脈管路，直至閉環(huán)，時(shí)間＞20min，以保證肝素化；在股靜脈處留置雙腔導(dǎo)管，臨時(shí)建立血管通路，血流量150-220ml/min，透析液流量500ml/min，CVVH療法、血液灌流均為2h/次。靜脈推注肝素，初始劑量為1-1.5mg/kg，追加劑量為5-10mg/h，可根據(jù)病情調(diào)整肝素劑量。兩組均在治療7d后評(píng)估治療效果。

1.3.3 檢測(cè)方法 采集患者靜脈血10ml，離心（3500r/min，8min），取血清，使用全自動(dòng)化分析儀測(cè)定血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）；使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-2、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α水平。

1.4 觀察指標(biāo) ①恢復(fù)情況：機(jī)械通氣、昏迷復(fù)醒、ChE活性恢復(fù)、住院時(shí)間。②血清炎性因子水平：治療前后兩組血清IL-1β、IL-2、IL-6、TNF-α水平。③肝腎功能：治療前后兩組血清AST、ALT、BUN、Scr水平。④并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組肝腎損傷、肺部感染、呼吸衰竭、中間綜合征等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)情況 與對(duì)照組對(duì)比，觀察組機(jī)械通氣、昏迷復(fù)醒、ChE活性恢復(fù)、住院時(shí)間均較短（P＜0.05），見表1。

表1 兩組恢復(fù)情況對(duì)比( ±s)

表1 兩組恢復(fù)情況對(duì)比( ±s)

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間（h） 昏迷復(fù)醒時(shí)間（h） ChE活性恢復(fù)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）觀察組 36 3.20±1.48 1.78±0.52 3.96±1.12 11.34±2.57對(duì)照組 33 6.67±1.83 3.69±0.84 8.47±1.35 15.02±3.68 t 8.693 11.460 15.150 4.849 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血清炎性因子水平 治療7d后，兩組血清炎性因子水平均降低，且觀察組血清IL-1β、IL-2、IL-6、TNF-α水平較對(duì)照組低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清炎性因子水平對(duì)比( ±s)

表2 兩組血清炎性因子水平對(duì)比( ±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

時(shí)間 組別 例數(shù) IL-1β（ng/L） IL-2（pg/ml） IL-6（pg/ml） TNF-α（ng/L）治療前觀察組 36 95.36±10.42 112.44±20.59 179.52±12.38 123.49±18.56對(duì)照組 33 92.86±9.13 109.83±19.76 174.61±10.77 119.76±17.10 t 1.056 0.536 1.751 0.866 P 0.295 0.594 0.085 0.390治療7d后觀察組 36 34.17±8.52a 52.67±13.48a 56.88±9.43a 60.32±10.04a對(duì)照組 33 57.08±10.14a 78.94±16.25a 69.17±10.32a 88.61±11.25a t 10.190 7.332 5.169 11.038 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 肝腎功能 治療7d后，觀察組血清ALT、AST、Scr、BUN均較對(duì)照組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肝腎功能對(duì)比( ±s)

表3 兩組肝腎功能對(duì)比( ±s)

時(shí)間 組別 例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L） Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）治療前觀察組 36 27.95±8.84 35.44±9.95 95.13±18.32 3.94±0.56對(duì)照組 33 26.68±7.13 36.10±10.28 92.70±14.64 3.82±0.40 t 0.653 0.271 0.605 1.016 P 0.516 0.787 0.547 0.313治療7d后觀察組 36 31.17±9.42 32.06±10.18 98.11±16.03 4.03±0.64對(duì)照組 33 72.30±23.56 54.97±15.72 112.78±19.42 9.15±1.08 t 9.670 7.245 3.433 24.194 P＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001

2.4 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（11.11%）較對(duì)照組（33.33%）低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

對(duì)于AOPP，氯解磷聯(lián)合血液灌流為主要治療手段，其中，血液灌流借助體外循環(huán)技術(shù)，能迅速清除血液中有毒物質(zhì)、殘留有機(jī)磷，從而達(dá)到凈化血液，改善患者臨床癥狀的目的[4]；氯解磷中季銨基團(tuán)通過與游離有機(jī)磷結(jié)合，能形成無(wú)毒化合物后排出體外[5]。但AOPP被機(jī)體吸收后，可迅速在臟器內(nèi)分布，經(jīng)血液灌流治療后臟器內(nèi)有機(jī)磷農(nóng)藥可被釋放，導(dǎo)致有機(jī)磷濃度回升，出現(xiàn)病情反彈[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣、昏迷復(fù)醒、ChE活性恢復(fù)、住院時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05），表明CVVH療法聯(lián)合氯解磷治療AOPP患者，能促進(jìn)患者恢復(fù)。CVVH療法是由連續(xù)腎臟替代治療衍生而來(lái)的治療手段，其不僅能清除小分子毒性物質(zhì)，還對(duì)中分子、大分子毒性物質(zhì)清除效果較好，且能持續(xù)清除，可避免毒素濃度反跳。其與氯解磷、血液灌流聯(lián)合治療，能有效發(fā)揮協(xié)同作用，提高毒性物質(zhì)清除率，減少機(jī)體器官損傷，從而可縮短患者恢復(fù)時(shí)間[7-8]。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，可直接損傷機(jī)體組織細(xì)胞，激活炎性細(xì)胞，誘發(fā)炎性反應(yīng)[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療7d后，兩組血清炎性因子水平均降低，且觀察組血清IL-1β、IL-2、IL-6、TNF-α水平較對(duì)照組低（P＜0.05），提示CVVH療法聯(lián)合氯解磷治療AOPP患者，能降低炎性因子水平。CVVH療法與氯解磷、血液灌流聯(lián)合治療，能提高有毒物質(zhì)清除效果，從而減輕其對(duì)組織細(xì)胞的損傷，減少炎性因子釋放，進(jìn)而減輕組織損傷引起的炎性反應(yīng)。

研究指出，肝臟為機(jī)體解毒器官，有機(jī)磷農(nóng)藥損傷肝臟后，AST、ALT等表達(dá)水平升高，而腎臟具有較強(qiáng)的代償能力，在腎臟損傷時(shí)，BUN等無(wú)明顯變化，但在腎小球?yàn)V過率降低至33%時(shí)，可顯著升高[11-12]。而本研究發(fā)現(xiàn)，治療7d后，觀察組血清AST、ALT、BUN、Scr均較對(duì)照組低（P＜0.05），由此說(shuō)明，CVVH療法聯(lián)合氯解磷治療AOPP患者，能發(fā)揮保護(hù)肝腎作用，改善肝腎功能。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05），可見CVVH療法聯(lián)合氯解磷治療AOPP患者，還能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，CVVH療法聯(lián)合氯解磷治療AOPP患者，能促進(jìn)患者恢復(fù)，降低炎性因子水平，改善肝腎功能，且并發(fā)癥少。