腫瘤患者PICC相關深靜脈血栓形成診療研究進展

張榮榮,張連池，崔繼強，郭玉潔

(山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院 山東濟南250117)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)因其操作簡單、避免患者靜脈反復穿刺、使用壽命長等優點，目前廣泛應用于腫瘤患者靜脈內給藥、腸外營養、長期抗生素治療等的患者中[1-2]。雖然PICC目前已被臨床廣泛應用于靜脈治療，但在使用過程中其相關并發癥仍不容忽視，如導管相關性血流感染、導管相關性深靜脈血栓形成(PICC-DVT)、導管堵塞等[3-4]。其中發生率較高且最嚴重的為PICC-DVT，該并發癥可直接影響導管的留置時間、使用期限，甚至引起感染、肺動脈栓塞等嚴重并發癥，嚴重時危及患者生命[5]。因此，早期識別危險因素對預防發生和精確診治具有重要意義，但目前國內外PICC-DVT的危險因素和預防措施尚無統一標準。因此，本文通過對PICC-DVT的危險因素和預防措施進行綜述，為臨床醫生及護理工作人員對PICC相關DVT進行早期識別、診斷及護理學干預提供參考。現報告如下。

1 PICC-DVT流行病學及臨床特點

由于診斷血栓形成的方式與標準、研究對象等各異，PICC-DVT的發生率的報道具有很大的差異。有研究表明，患者在置管后7～14 d PICC-DVT的發生率為23.3%～70.0%[6-7]。PICC-DVT根據有無臨床癥狀分為有癥狀靜脈血栓形成和無癥狀的靜脈血栓形成，因為缺乏特異性的臨床癥狀，較多的PICC-DVT患者已被忽視或漏診，診斷方法和診斷閾值等對PICC-DVT發生率也有很大影響。Abdullah等[8]研究證明，無癥狀PICC-DVT發生率為23.3%～38.5%。PICC-DVT的臨床癥狀常表現為靜脈回流受阻，如手臂疼痛、腫脹或手臂、頸部和胸部靜脈擴張，也可表現為表淺血栓性靜脈炎的相關癥狀[9-10]。

2 PICC-DVT危險因素分析

2.1 患者相關因素 PICC-DVT的發生風險受患者自身特點的影響。PICC作為一種侵入性的治療，本身就容易發生血栓，高凝患者更加危險，如有靜脈血栓病史的患者發生PICC-DVT風險相對較高[11]。腫瘤患者尤其是血液腫瘤、肺腺癌、淋巴瘤等，因為其血液處于高凝狀態，發生PICC-DVT的風險相較于其他患者更高，容易形成血栓[12-13]。合并糖尿病、肥胖、高血壓、貧血等并發癥患者及高齡、有血栓史患者的PICC-DVT發生風險也明顯增加[13-14]。這可能因為患者年齡較大、病情復雜多變、活動量減少導致血液的黏稠度增加，從而引起血液流速減緩，同時糖尿病、肥胖等并發癥患者的血液中血脂、血糖濃度高于正常值，容易刺激血管造成損傷，進一步加重PICC-DVT的發生。

2.2 導管相關因素 PICC屬于介入操作，且導管在血液中為一種異物，不同材質、不同型號的導管對影響PICC-DVT的發生率存在差異。Marnejon等[15-16]研究結果發現，患者所置入導管與其置入靜脈比值越小，患者發生PICC-DVT的危險越低。李全磊等[17]研究指出，與置入末端開口式PICC導管的患者相比，置入三向瓣膜式PICC的患者發生率較低，材質為聚酯胺材料的PICC，其發生風險較高。2016年美國INS指南推薦，在滿足患者治療需要的前提下首選直徑更小，材質對患者血管損傷小的導管，這對減少PICC-DVT的發生具有重要意義。國外相關研究發現，患者導管尖端異位與PICC-DVT的發生密切相關，這可能是因為當導管尖端位于除上腔靜脈以外的其他靜脈中時，管徑變小，血流速度減緩，高濃度和高刺激的藥物長時間與血管內皮接觸，容易損傷血管最終導致血栓形成[18]。

2.3 藥物相關因素 血栓的形成與PICC管路輸注的藥物種類也有關聯，如輸注萬古霉素、頭孢曲松和甲硝唑等抗生素是PICC-DVT的發生的危險因素[19]。輸注藥物的pH值(≤5或≥9)、滲透壓和輸液濃度的極值可能會導致內膜損傷、炎癥進而導致血栓形成。一項對重癥監護病房患者的研究結果顯示，通過PICC導管輸注甘露醇和血管緊張素是PICC-DVT發生的危險因素[20]。腫瘤患者常用的促紅細胞生成素以及某些化療藥物，如氟尿嘧啶、卡培他濱等也可增加PICC-DVT的發生風險[21-22]。

2.4 穿刺靜脈選擇 穿刺靜脈的選擇也與PICC-DVT的發生有關。根據劉美玲等[19]報道，選擇貴要靜脈的PICC與非貴要靜脈的PICC相比，發生DVT的風險均有不同程度的下降。有研究報道，放置在左臂的PICC發生血栓的風險更高，這可能與左臂靜脈PICC插入難度較大，易引起內皮損傷有關[16]。 但Wilson等[20]對798例PICC患者進行了分析，發現放置在左臂或右臂的PICC與DVT的發生無關，對PICC-DVT的診斷是在有相關臨床癥狀的患者中進行的，并沒有利用影像學手段對所有患者進行篩查，這可能是導致研究存在差異的原因。現有的研究結果只能證明貴要靜脈與非貴要靜脈的選擇與PICC-DVT的發生有關，并不能說明左右臂的選擇與PICC-DVT的發生有關。因此，在進行PICC穿刺前，應確定適當的導管靜脈比，選擇合適的靜脈，盡量避免穿刺前臂較小的靜脈[21]。

3 PICC-DVT的臨床癥狀與體征

肺栓塞占所有與PICC相關血栓事件的13%～20%，與下肢不同，上肢發生DVT后，血栓后綜合征的發生率變化很大，這可能是由肢體間靜脈壓的差異引起的[22]。目前尚不清楚PICC-DVT是否會增加血栓后綜合征的風險。值得注意的是，大多數PICC-DVT通常是沒有特異性的臨床癥狀，早期診斷較為困難[23]。雖然有學者提出了評估導管相關DVT發生概率的風險評分，但這一評分對PICC并不適用，在此評分系統中，僅靜脈留置導管一項就是極高危的發病因素[24]。因此，亟需建立一套對PICC-DVT具有高特異性的臨床風險預測工具。

4 PICC相關血栓形成預防措施

4.1 提高PICC專科護士專業能力 置管人員的熟練度與導管相關并發癥的發生率密切相關，較為熟練且理論與技能水平高的護理人員置管成功率高于PICC置管新手，操作掌握不熟練、穿刺進針角度不當導致反復進針及送管手法不正確、送管時遇到阻力強行送管等均可能損傷血管內皮，從而導致血栓形成[25]。掌握正確的沖封管技術和各種導管尖端定位技術能夠有效保證導管的使用安全。因此，進行PICC置管和維護的護理人員必須為參加相關培訓且考核合格、獲得PICC資格證書的人員[3]。PICC專業知識及置管實踐核心能力較高的專科護士能夠早期發現導管相關血栓形成臨床表現，并進行相應的正確處理，能掌握多種新技術，從而保證一次性置管成功率。因此，各醫院及護理管理者應加強對PICC專科護士的培訓力度和培訓質量，讓更多的專業護士加入到高水平、高素質的PICC專科護理隊伍中，對提高PICC護理質量及滿足患者各方面的需求均大有裨益。

4.2 置管前進行全面評估 在置管操作前應對需要置管的患者進行完善的導管相關血栓形成風險評估，腫瘤患者需要進行中心靜脈置管時應當采用VTE評估量表系統地評估其發生血栓的風險。李楠等[26]通過在腫瘤患者中使用中文版Mavenal量表研究發現，其對血栓形成具有較好的預測作用，除了上述量表，目前常用的血栓風險評估量表還有Kahorana預測模型、Autar深靜脈血栓形成風險評估表等，由于目前已有量表的非特異性，使用效果尚存在爭議[27]。此外，在進行穿刺置管前必須對患者血管條件進行評估，結合患者血管條件和經濟條件，建議優先選擇皮膚完整上臂中段的貴要靜脈，其次肘正中靜脈，并且盡量選擇對血管刺激小的、材質柔軟、內徑小的導管，盡量使用超聲引導下賽定格技術為患者進行置管，減少血管的損傷。在置管前對置管患者的血栓史，是否合并高血壓、糖尿病，有無置管經歷等病史進行詳細評估，這對預防PICC-DVT的發生也極其重要。此外，在置管前還應對患者的凝血功能進行檢查與評估，對血液處于高凝狀態的患者，暫時不予置管。

4.3 藥物與物理預防 惡性腫瘤患者、外科大型手術后長期臥床等重癥患者其血液具有高凝狀態，但同時需要中心靜脈通路進行靜脈治療，對血液高凝狀態的患者無禁忌證的情況下應給予低分子肝素、利伐他班和阿司匹林等藥物進行預防[28]。有報道顯示，不推薦對低風險的患者進行常規藥物預防血栓形成。近期神經中樞出血如脊髓損傷活動性大出血患者不可使用抗凝藥防治。采用物理方法預防血栓形成是最簡單、有效、經濟、安全的方式，置管后的患者不應過度運動，也不能不進行適當的肢體鍛煉，應正常進行日常活動，早期進行握拳松拳鍛煉或進行手指操鍛煉，在置管側肢體避開穿刺點進行熱敷促進血液循環是最基礎的預防方式[29]。有研究證實，多飲水與適度運動可降低PICC-DVT的發生率，為科學有效地進行肢體功能鍛煉，電子握力器、海綿球、彈力球等器械均可以作為患者鍛煉的工具，這些鍛煉方式均可在一定程度上增加置管側肢體血流速度，從而達到預防血栓形成的目的。

4.4 患者參與血栓預防 有研究發現，經過對患者和家屬進行預防血栓相關健康教育后，其自理能力水平提高的同時，能減少其并發癥。置管后指導患者低脂清淡飲食、多飲水，防止血液黏稠[30]。日常生活、治療中患者和家屬共同每日密切關注置管側肢體情況，護理人員每日測量置管側肢體上臂圍并記錄。導管間歇期，患者應在規定時間內到正規有資質的醫療機構進行導管維護，并掌握機械鍛煉預防血栓的方法，堅持長期鍛煉。患者參與PICC-DVT預防的主動性越高，PICC-DVT的發生率越低。

4.5 早發現及早診斷 為了及早發現，醫護人員應時刻評估PICC置管患者有無血栓形成的相關癥狀，如單側上肢腫脹，上臂、頸肩部疼痛，低熱等[31]。PICC-DVT往往無明顯臨床癥狀，易被忽視，而血管超聲對PICC-DVT的診斷率高，易于實施，因此，推薦有高危因素的PICC患者每周常規行血管超聲檢查，可提高PICC-DVT的檢出率[32]。

5 小結

PICC-DVT伴發治療中斷、感染、肺栓塞等較為嚴重的臨床后果。近年來對PICC-DVT的診斷和治療都有了較大的進展，但PICC-DVT相關的治療失敗及患者死亡事件時有發生。對PICC-DVT的高危因素進行早期識別、早期診斷、合理護理及科學教育等，可延長PICC置管的使用時間、降低其他并發癥的發生風險，對改善患者的治療體驗、促進患者康復具有非常積極的意義。