農村腦卒中病人康復期延續服務研究進展

黃麗華，方 芳，蔣紅焱，向 平，凌春瓊

腦卒中(stroke)是指因各種誘發因素引起腦內動脈狹窄、閉塞或破裂，造成急性腦血液循環障礙，臨床上表現為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征[1]。2015年美國心臟病協會公布的數據顯示，腦卒中已經成為世界范圍內的第二位致死原因[2]。在我國腦卒中已超過心臟病成為首位死亡原因[3]，尤其農村地區是腦卒中的重災區，無論是腦卒中患病率、發病率還是死亡率，農村地區均顯著高于城市[4]，因此農村地區腦卒中問題不容忽視。如何有效提高農村腦卒中病人自我管理行為，改善腦卒中病人健康結局，已成為目前研究的重點。現綜述農村腦卒中病人康復期延續服務研究進展，以期為農村腦卒中康復期病人延續服務提供依據。

1 延續護理的概述

延續護理是通過一系列行動設計以確保病人的護理從醫院到社區、家庭所得到不同水平的協作性與連續性的護理活動[5]，包括由醫院制訂出院計劃、轉診、病人回歸社區、家庭后的持續護理與指導[6-7]。腦卒中康復期病人延續服務通常是在腦卒中病人出院后,醫療機構為促進病人康復、預防再發腦卒中而提供的一系列醫療、護理、康復、健康教育等服務,以提高其生活質量。

2 農村腦卒中病人康復期延續服務的必要性

《中國腦卒中防治報告(2015)》指出，我國60%左右的腦卒中病人處于復發高危險狀態[8]，腦卒中復發率超30%[9]。調查者發現，農村地區是腦卒中的重災區，無論是腦卒中患病率、發病率還是死亡率，農村地區均顯著高于城市[4]。 目前大多數農村腦卒中病人由于經濟條件限制，病情穩定后便回歸家庭康復。控制腦卒中危險因素、識別腦卒中發作癥狀、腦卒中后康復功能鍛煉、突發腦卒中事件處理措施等，均為出院后繼續關注的重點，成為減少腦卒中復發率、降低再住院率的控制點。但國內外研究報道腦卒中病人及其家庭照顧者對腦卒中自我康復知識、發病的危險因素、藥物知識、疾病預防等健康知識知曉率較低[10-11]。但因農村經濟條件及醫療資源的限制，在農村衛生服務體系的建立、社區醫務人員的資質、設施的完善等方面都存在著空白或薄弱的環節，使得很多農村腦卒中病人不能得到及時、有效、規范的康復[12]。有研究表明，98.3%的腦卒中病人及家屬在出院后需要得到規范、系統的醫療健康服務[13]。因此，為農村腦卒中康復期病人提供專業、規范的延續服務，有效提高農村腦卒中病人自我管理行為，改善農村腦卒中病人健康結局已刻不容緩。

3 農村腦卒中病人延續服務模式

有研究顯示，中國現幸存腦卒中病人將近700萬例，其中致殘率高達86.5%[8]。尤其農村地區是腦卒中的重災區,無論是患病率、發病率還是死亡率，農村地區均顯著高于城市[4]。腦卒中的高致殘率嚴重影響病人的生活質量及身心康復，已成為家庭和社會的共同負擔[14]。國內外很多學者對腦卒中延續護理進行研究，并有顯著成效。

3.1 居家康復護理 居家康復護理是將現代整體護理融入社區康復，在康復醫師的指導下社區護士以家庭為單位、社區為范圍，為居家病人提供康復護理活動[15]。延續性康復護理能夠提高腦卒中病人出院后的康復效果[16]，這是腦卒中康復至今仍是延續性護理研究者關注的熱點的原因。孫林霞等[17]研究顯示：成立由神經科醫生、護士和康復師組成的延續護理小組對出院的腦卒中病人進行家庭訪視和健康指導，證明了延續性護理模式有利于提高病人的日常生活能力，改善其生活質量，提高病人及家屬滿意度。農村的腦卒中病人因經濟條件及醫療資源的限制得不到規范、長期的康復鍛煉，家庭則是他們主要的社會支持來源。朱翠平等[18]通過給予農村家庭康復護理干預，提高了農村腦卒中偏癱病人的肢體運動功能。有研究報道，由經過培訓的鄉鎮衛生院工作人員定期上門隨訪，由康復科醫生對病人在干預前進行日常生活能力評定、制訂個體化的康復干預措施，經過6個月的綜合干預，顯著提高農村腦卒中病人的日常生活能力和生活滿意度，促進病人康復[12]。但國內外研究報道腦卒中病人及其家庭照顧者對腦卒中自我康復知識、發病的危險因素、藥物知識、疾病預防等健康知識知曉率較低[10-11]，而這方面的延續性護理干預研究報道尚少，尤其是農村地區。

3.2 出院計劃模式 出院計劃是延續性護理的一種主要模式。是由一個跨專業、多學科的團隊小組從病人入院即進行干預，依據需求制訂個性化干預內容，同時在出院前將病人病情資料共享到社區，出院后開展隨訪[19]。完整的出院計劃可以分為4個階段[20]。①評估階段：對病人及家屬的問題及需求進行評估。②計劃階段：根據評估結果制訂個案出院計劃內容。③執行階段：依據需求提供個性化服務，如指導病人、家屬及照顧者護理相關知識及技巧。④追蹤及效果評價階段。出院計劃服務對象主要是具有高風險、高再住院率或出院后有較多健康護理需求的老年病人及慢性疾病病人等[21]。出院后的康復治療能提升病人的自我護理能力，對降低再住院率、改善生活質量具有重要意義。在英國、美國、澳大利亞、加拿大、日本等將出院計劃列為醫院服務體系中內容之一，目的在于使病人做好充分準備后再出院，同時確保治療和護理不會因為出院而中斷[22]。我國出院計劃應用最早的是我國香港和臺灣地區。我國香港有學者報道：出院計劃模式顯著降低了病人對住院服務的利用度[23]。我國臺灣地區出院計劃準備從入院時就有計劃地向病人提供適當的健康照護，整合其所需的健康資源，讓病人在照顧環境的轉換中得到完整且持續性的照顧[24]。我國大陸的學者從對腦卒中病人出院后延續護理需求進行了調查分析[25]、探討腦卒中病人應用出院計劃的方法[26]的逐步嘗試后，開始深入地對出院計劃改善腦卒中病人預后的護理研究。許多研究證明：出院計劃模式能減輕腦卒中病人的抑郁癥狀[27]，提高對腦卒中疾病和康復知識的認識[28]，改善腦卒中病人出院后的健康行為[29]，減少病人住院時間及提高自理能力[19]，降低腦卒中病人再發率[30]，證實了出院計劃是一種可行的臨床護理模式。我國大陸地區腦卒中出院計劃模式尚處于起步階段，具體實施還在探索中，而出院計劃模式應用于農村腦卒中的延續護理尚無報道，這將成為研究的方向。

3.3 個案管理模式 個案管理模式由多學科溝通協作的過程，包括評估、計劃、執行、協調、監督和評價來選擇醫療服務，以滿足病人的健康需求，通過多種交流和選擇治療條件而達到高質量的醫療服務，收費又合理的結果[31]，是院內護理服務的拓展和延伸。目前，我國人口老齡化形勢嚴峻以及病人平均住院日的縮短，腦卒中出院病人對社區和家庭護理的需求將增加，如何改善腦卒中病人出院后康復療效及長期的生活質量是醫患共同關注的問題。據報道，腦卒中的高致殘率,已成為家庭和社會的共同負擔[14]。在現有的醫療條件下使有限的照護資源整合運用，為腦卒中病人提供高質量的健康照護服務，同時又有效降低醫療費用，已經成為當前的迫切需求。有研究證明,個案管理在促進病人康復和降低醫療成本方面起到了重要作用[32]。王蕾等[33]根據腦卒中分為急診、病房、社區三階段開展個案管理，將院前急救、院內系統化治療護理、院外康復三階段服務體系有效銜接，為病人及家屬提供持續性的照護服務，促進腦卒中病人神經功能的恢復，縮短住院時間，提高其生活質量。有多名學者報道個案管理模式改善了腦卒中出院病人的日常生活能力和功能結局；實現了腦卒中病人出院后信息、資源、人員的連續性，協調多學科管理，保證醫療資源的合理利用，是一種有效的健康照護方式[34-36]。

4 移動醫療應用程序(APP)在腦卒中康復期延續服務中的應用

世界衛生組織將移動醫療定義為使用移動通信技術如掌上電腦, 移動電話和衛星通信提供醫療服務和信息支持一種服務方式[37]。移動醫療的信息化突破了傳統醫療服務在時間和空間上的限制，擴大了醫療服務的潛能[38]。 2016年《關于促進和規范健康醫療大數據應用發展的指導意見》中提出：規范和推動“互聯網+健康醫療服務”，要求全面建立遠程醫療應用體系，發展智慧健康醫療。國家力推“互聯網+”的發展，而智能手機作為移動醫療新的載體已經成為民眾生活必需品。截至2017年6月，我國網民達到7.51億人，手機上網比例達96.3%[39]。APP開發和應用是目前國內外研究的熱點，目前，在腦卒中病人延續服務中的應用已經開始被關注和研究。

有研究證明，智能手機和 APP 在腦卒中病人管理中發揮多重作用，能改善病人健康結局，并能提高照顧者的健康水平、影響其他同伴，改善社區健康大環境[40]。荊瑤等[41]將康復助手APP應用于腦卒中病人出院后居家康復護理，應用APP推送腦卒中疾病相關知識、康復知識、用藥注意事項等并及時指導康復鍛煉，通過3個月的干預，腦卒中病人自我管理能力和鍛煉的依從性顯著提高。常紅等[42-43]研發并應用手機APP完成腦卒中病人的延續護理，實現了住院模式到居家模式的無縫對接，及時對病人進行相關專業指導及連續性的照護，腦卒中病人專業康復指導獲得感好，提高病人生活質量。鐘代曲等[44]采用腦卒中網絡化管理平臺對腦卒中出院病人實施網絡化遠程管理，提高了病人腦卒中高危因素管控達標率,減少了腦卒中相關護理并發癥。綜上所述，移動醫療APP開發和應用與腦卒中延續服務，其社區推廣具有重要意義。目前，國內未見采用移動醫療APP對農村腦卒中病人開展延續服務的報道，尚待探索。

5 醫療聯合體在腦卒中延續服務模式中的作用

從實踐看，醫療聯合體主要是指將相對統一管理體制下不同級別、性質或者管理體制、隸屬關系下的大中型醫療機構和基層醫療衛生機構進行優化整合，形成統一規范管理的服務模式，達到集預防保健、衛生服務、醫療救治全程服務一體化[45]。醫療聯合體是構建“小病在社區、大病在醫院、康復回社區”的分級診療模式的有效舉措。國務院《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》提出：要鼓勵醫療機構將護理服務延伸至居民家庭，完善治療—康復—長期護理服務鏈。醫療聯合體是推進建立大醫院帶動基層醫療機構的服務模式和醫療、康復、護理有序銜接的服務體系,在醫療聯合體模式下, 作為大中型醫療機構的優勢資源，在做好臨床護理的同時，還應探索構建三級、二級、社區、居家連續性的護理照護，拓展慢性病延續服務管理模式[46]，如腦卒中。研究顯示，98.3%的腦卒中病人及家屬有延續服務需求[13]。胡世紅等[47]報道，基于區域醫療聯合體的腦卒中社區康復模式可以為腦卒中病人提供全程、連續、規范的康復服務，可以有效提高腦卒中病人的運動功能和日常活動能力。在醫療聯合體模式的腦卒中延續服務的研究才剛起步，作為醫療聯合體主體單位，應深入探索、構建病人照護一體化的同質化的模式，更好地滿足農村群眾就醫需求。

6 展望

延續服務模式是一種將醫院醫療護理服務延伸至社區和家庭的新型的模式，但醫院與基層醫療機構的銜接仍不完善，有待尋找更適合的方法。近年來更多學者開始重視腦卒中病人的延續護理[48]。但對腦卒中病人康復期延續護理的研究目前依然較為淺顯，研究方法比較簡單[49]，而對農村腦卒中病人延續服務報道較少。在大數據、移動醫療等信息技術快速發展之時，采用“互聯網+”在腦卒中延續性護理領域的應用研究，是大勢所趨，也是延續性護理的研究熱點和發展趨勢。