慢性阻塞性肺疾病病人負性情緒護理干預的研究現狀

黃 蒙，劉天云，李海峰，林 黎，林惠仙

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以不完全可逆性氣流受限為特征的呼吸道疾病，氣流受限呈進行性發展，多由于明顯暴露于有害顆粒或氣體導致氣道和肺泡異常，最終逐步惡化，是導致成年人殘疾和死亡的主要原因，被認為是全球性的公共衛生問題[1-2]。據國外研究表明，COPD病人的死亡率高居全球死亡率的第4位，COPD及相關疾病預計將導致每年450萬例死亡[3]。同時，世界衛生組織(World Health Organization,WHO)預計到2030年COPD將成為全球第三大死亡原因[4]。最新的COPD流行病學調查結果顯示，中國有近1億的COPD患病人口，且我國COPD死亡人數占全球COPD死亡總人數的30%。其中40歲以上人群發病率已達到13.7%，成為與高血壓、糖尿病等齊的常見慢性病，加重了社會的醫療與經濟負擔[5-6]。COPD病人的生活質量遠低于健康人群。由于COPD病人的病情反復進行性加重，病人常出現不同程度的焦慮、抑郁、悲觀、絕望等負面情緒，影響疾病的治療與轉歸，生活質量差[7]。負性情緒(negative emotions,NE)也稱為消極情緒，是反映個體緊張體驗與不快樂的一般性情緒維度，包含一系列令人厭惡的情緒體驗，如焦慮、抑郁、內疚、恐懼等[8]，其中最常見的是焦慮、抑郁。焦慮癥常見的癥狀為恐懼、回避、焦慮，還伴有煩躁不安、易怒、睡眠障礙、疲勞、注意力減退等[9]。抑郁癥是臨床上發病率比較高的一類情感障礙疾病，主要表現為心境持續低落，無愉悅感[10]。根據李希等[11]的研究表明COPD合并焦慮的患病率為39.9%，合并抑郁的患病率為34.8%，焦慮和抑郁共存的患病率為17.4%。所以對于老年COPD病人而言，單純的生理和病理護理遠遠不夠，還需要重視對負性情緒采取護理干預。本研究綜述COPD病人負性情緒護理干預的研究現狀，以期為臨床降低病人負性情緒、提高病人生活質量以及護理滿意度提供參考。

1 COPD病人負性情緒產生的相關因素

1.1 病人因素 國內學者指出，男性病人較女性病人更容易出現焦慮、抑郁癥[12]，然而李希等[11]的研究顯示女性病人合并抑郁癥的比例較男性病人高。除此之外該研究還表明，出現焦慮、抑郁癥還與吸煙、急性加重頻率、醫療付費方式和居住情況有關。徐康[13]對COPD病人的認識方面進行研究，結果表明文化程度越高，更易患焦慮、抑郁，因為病人會自主去了解疾病知識，但又達不到相對科學與全面，因而易產生焦慮抑郁。Simmons[14]研究結果表明，COPD病人的自理能力越差，負性情緒越嚴重，與蔣方圓[15]結果類似，其原因可能是隨著COPD的進展，病人的自理能力下降、對護理的需求增加，護理者的負擔加重，病人的內疚、自責等負面情緒加重。因此，臨床醫護人員應加強對病人的身體功能康復訓練和自我護理技能指導，鼓勵病人盡其所能提高自我價值感和自我護理能力。眾多研究表明COPD病人產生焦慮、抑郁與多項自身因素相關，但是否與性別有關，還有待進一步驗證。

1.2 疾病因素 COPD是一種慢性病，具有病程遷延、緩慢進展、反復發作逐漸加重的臨床特點，在疾病發展的過程中非常多的病人會出現焦慮和抑郁[16]。而Smith等[17]研究結果表明，COPD病人6%～74%并發焦慮，8%～80%的病人并發抑郁，與相關研究結果類似[7,18]。由于老年COPD病人因自身免疫力降低而更易進入急性加重期，身體、心理以及經濟負擔沉重[19]，繼而導致焦慮、抑郁。COPD病人出現焦慮、抑郁、失望、沮喪等一系列消極情緒后，致使病人對治療失去信心，依從性較差，疾病與負性情緒相互影響，使病人陷入惡性循環之中。

1.3 社會支持 楊慧[20]的研究表明，社會支持影響COPD 急性加重期病人負面情緒。賀捷等[21]研究表明，家庭情感性支持是病人心理健康的重要保護因素，這與許娟等[22]研究家庭關懷度影響COPD病人情緒是一致的。因此，臨床醫護人員在關愛病人的同時也應鼓勵病人與家人及朋友進行交流，使病人心中有安全感，進而保持良好的精神狀態，促進疾病康復。

2 評估工具

目前臨床上使用評價焦慮、抑郁的量表有抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)、焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)、癥狀自評量表(SCL-90)、醫院焦慮、抑郁量表等自評量表和Hamilton等他評量表[23]。SDS、SAS是由Zung分別于1965和1971年編制[24]。目前國內外對病人實施護理干預前后評定病人焦慮抑郁程度，較常用的是焦慮抑郁自評量表。

3 COPD病人負性情緒的護理干預

3.1 敘事護理 根據國外學者的描述，國內學者將敘事護理歸納為：護理人員通過傾聽和吸收病人的故事，幫助病人重建生命和疾病故事的意義，找出護理重點，進而對病人實施護理干預[25]。張魯敏等[26]應用敘事護理對COPD病人焦慮、抑郁及生活質量的影響進行研究。首先成立敘事護理小組，然后對病人進行關注、理解、回應、反思4個階段，結果顯示干預2周后、1個月末觀察組焦慮、抑郁得分均低于對照組，而且隨著干預時間的延長，生活質量評分比較差異有統計學意義。表明敘事護理干預不僅可以改善病人的焦慮、抑郁情緒，而且可提高病人的生活質量。該研究結果與李爽等[27]結果一致。各項研究均顯示敘事護理對COPD病人的負性情緒及其他方面都有顯著改善。但是目前臨床上敘事護理對COPD病人的研究還在起步階段，且護士對敘事護理的掌握不足，因此還需要更進一步對其進行改善。

3.2 綜合護理干預 綜合護理干預又叫綜合護理，是一種綜合護理模式，主要通過對病人病情的綜合評價，結合病人的具體情況，對病人進行科學合理的護理干預。通過成立護理小組制訂護理方案，嚴格按照護理方案實施，在護理期間加強護理人員對病人的巡視，并采取一對一的護理模式，盡可能滿足病人的合理需求，加強病人身心各方面的護理干預，同時加強病人運動訓練，從而有效提高其生活質量[28]。張學敏[29]運用綜合護理對COPD穩定期病人的負性情緒和生活質量進行研究，研究者在常規護理的基礎上對觀察組實施綜合護理，包括健康教育、營養支持、心理激勵、運動指導、功能鍛煉5個方面的護理干預，結果顯示干預組焦慮、抑郁及生活質量評分優于對照組。表明綜合護理能夠顯著改善老年COPD病人穩定期的負性情緒及生存質量，該研究結果與以往研究[30-31]的結果一致。但郭愛萍等[30]的研究對象是急性加重期COPD病人，李海燕[31]的研究對象是COPD合并慢性呼吸衰竭的病人，但研究結果也無顯著差異。綜合護理干預考慮到了病人的個體差異，護理措施也較全面，更有利于病人身心狀況的恢復。

3.3 多學科協作護理模式 多學科協作護理模式指借助于病種相關的多個學科專業工作者之間的全程、獨立、有效履職與無隙協作，向護理對象提供規范、系統、全程、全面的慢性病管理服務[32]。張洋洋等[33]研究多學科協作護理模式對COPD病人運動耐力、負性情緒及生存質量的影響，研究者在常規護理的基礎上對觀察組采用多學科協作護理模式。①成立多學科協作護理小組，有醫生、護士長、責任護士、心理咨詢師、康復師組成；②治療醫師為病人進行診治及用藥搭配；③護士為病人提供全面綜合的護理服務；④心理咨詢師幫助病人建立良好的社會心理；⑤康復師制訂康復運動計劃和營養食譜；⑥出院后為病人制訂針對的個性化護理措施。干預后的結果表明COPD病人采用多學科協作護理干預可以有效改善病人的負性情緒、運動耐力及生活質量，該研究與多項研究[34-35]結果一致。且李永紅[35]的研究表明多學科協作護理模式可以提高病人的治療依從性。多學科協作護理模式依據專業團隊針對病人的具體情況進行干預，不僅體現人性化，而且體現個性化。

3.4 心理護理 心理護理是從病人的角度出發，給予病人關心與鼓勵，對病人進行健康教育，幫助病人樹立信心，緩解病人的不良情緒，使護理人員與病人之間建立信任，構建良好的護患關系，使病人負性情緒得到最大限度地緩解[36]。其中心理護理干預包括很多模式，如舒適化心理干預、標準化心理干預等。張彩麗等[37]應用標準化心理干預對COPD病人的負性情緒、自我感受負擔及生活質量開展研究，在常規護理的基礎上對觀察組實施標準化的心理干預。研究者首先建立良好的護患關系，然后給予心理健康教育、認知干預、音樂療法及家庭治療。結果顯示干預后病人自我感受負擔，焦慮、抑郁評分及生活質量均顯著優于對照組。該研究結果與其他研究[36-38]結果類似。也有證據證明心理護理干預可以有效改善老年COPD病人的負性情緒和提高病人的生活質量[39]。心理護理可使病人卸下心理防線，打開心扉，很多疾病導致心理問題不可避免，但通過優質的心理護理可改善病人的負性情緒，繼而提高病人的生活質量。但是目前的研究多為短期干預和效果觀察，缺乏長期隨訪。

3.5 聚焦解決模式 聚焦解決模式又叫焦點解決模式，是指基于積極心理學模式背景下所形成的一種相信病人的潛力和意愿，尊重病人的護理模式，重視提高病人的幸福感、力量感、復原力，使病人主動積極參與自我管理工作，提高自主性[40-41]。王春玲[40]應用聚焦解決模式對COPD病人自我管理、負性情緒及睡眠質量的影響進行研究，試驗組在常規護理的基礎上實施聚焦解決模式護理：①聚焦解決模式小組的建立；②聚焦解決模式的應用；③可行目標的構建；④探查例外；⑤及時反饋；⑥評價階段。結果顯示，干預后雖然對病人的癥狀比較差異無統計學意義，但是自我管理能力、負性情緒及生活質量均明顯改善。其中任慶玲[42]的研究是針對COPD病人主要照顧者的照顧負擔及負性情緒的研究，經過解決模式的干預，也改善了主要照顧者的負擔及負性情緒。聚焦解決模式不論是應用于COPD病人或其照顧者都可以較好地改善其負性情緒，提高生活質量。

3.6 其他護理干預 優質護理服務是以病人為中心，為病人提供細致的護理，提高病人對護士的信任，增強病人治療疾病的信心，護理期間，護士對病人進行心理護理和飲食指導，了解和分析病人不良情緒產生的原因，提出有針對性的疏導方案，減輕病人不良情緒，提高病人的治療依從性[43-44]。李波[44]應用優質護理干預對COPD病人進行效果評價，從心理護理、健康教育、生活護理、呼吸功能鍛煉及對護理人員進行分層管理，結果顯示試驗組的焦慮和抑郁評分低于對照組，表明優質護理服務能改善病人的不良心理狀態，進而使病人負面情緒得到有效緩解。但目前的優質護理服務措施不夠完善，需增加臨床試驗研究，進一步完善優質護理服務措施。

中醫情志護理是從七情出發，七情指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，情志是誘發疾病的重要因素，中醫情志注重對病人情緒及心理狀態的調節與護理[45]。易雄英等[45]用中醫情志護理對COPD病人負性情緒進行干預，研究者從移情相制、疏導說理、順情從欲及解惑釋疑方面進行干預，干預后焦慮、抑郁及生活質量評分均顯著優于對照組。何園芳[46]將中醫情志護理聯合耳穴壓豆對COPD病人進行干預，除了負性情緒的改善之外，還對睡眠質量有較好的效果。林鈴等[47]主要使用中醫情志護理中的商調音樂對COPD病人進行干預，對病人的負性情緒有極大的改善。中醫情志護理是基于中國古代中醫基礎理論的心理護理方法發展而來[48]，十分適用于國內的臨床研究。但目前的中醫情志護理也僅在部分中醫院開展，西醫院少之又少，所以下一步探討可將中西醫結合護理對COPD病人進行干預，可對病人產生非常重要的影響。

4 小結

COPD病人發生焦慮抑郁與多方面有關，包括病人自身、疾病及家庭社會等的原因，不同病人心理壓力及承受能力有所差異，解決病人的負性情緒需從病人的各個方面尋找原因及結合各種護理模式，從而改善病人的負性情緒。

綜上所述，隨著人們對COPD合并焦慮、抑郁病人護理干預的探索，目前臨床給予COPD病人的各種護理模式包括敘事護理、綜合護理、心理護理、中醫情志護理等，可改善病人負性情緒，減少發病率，改善臨床癥狀，提高病人的生活質量，都取得了不錯的效果。因此，為COPD病人實施有效的護理干預十分重要。但目前對COPD病人負性情緒的干預研究存在樣本量小、評價量表差異等問題，以及不同的COPD病人所處的疾病時期不同，而使研究結果出現差異。且目前臨床對COPD病人負性情緒的護理干預各異。由此可見，COPD病人負性情緒的護理干預理論亟待歸納整理，以便更好地發揮各種護理模式在COPD病人上的優勢。而且在目前的臨床研究中臨床護理干預未對特殊職業的COPD病人負性情緒進行研究干預的探討，因此在今后的研究中可參考當前已在COPD病人中證實有效的措施，對不同職業COPD病人的負性情緒進行進一步研究。