關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下復(fù)位內(nèi)固定治療旋前外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折

高 飛

（山東省淄博市淄川區(qū)醫(yī)院 山東淄博 255100）

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床最常見的骨折之一[1]。踝關(guān)節(jié)處解剖結(jié)構(gòu)繁多且較為復(fù)雜[2]。這種類型的骨折有一種更復(fù)雜的病變機(jī)制，會(huì)給醫(yī)生的治療帶來較大難度。踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生多是外傷引起的。有流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)得出，它是關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生骨折最常見的類型，在全身骨折中占比超過4.0%，且骨折人群主要是青年[3]。踝關(guān)節(jié)骨折具有典型的外傷史，表現(xiàn)為腳踝部疼痛感、腫脹，畸形較為顯著等。其具有多種分型，其中，Ⅳ度骨折常伴有下脛腓韌帶復(fù)合體的病變[4]，是最嚴(yán)重的骨折損傷，能使患者出現(xiàn)功能障礙。因此，解剖復(fù)位重建與內(nèi)固定是嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)骨折的關(guān)鍵治療手段。本研究選取本院2017年1月～2019年7月收治的24例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，通過采用不同的治療方式，得出對(duì)比結(jié)果，具體如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究選取2017年1月～2019年7月本院收治復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者24例進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。實(shí)驗(yàn)樣本的排除標(biāo)準(zhǔn)：1.中途放棄者，未完全參加本次研究；2.具有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)器官疾病者；3.具有手術(shù)禁忌癥，不適合進(jìn)行手術(shù)者；4.存在嚴(yán)重感染癥狀者。將此24例患者平均分組，分組遵循隨機(jī)性、雙盲性原則。為使實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確，將每組患者從1～12編號(hào)。其中，12例患者（A組）進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，男性患者占比58.33%（7/12），其余為女性患者，年齡的四分位數(shù)為45.64歲；另12例患者（B組）通過三棱針內(nèi)固定治療Ⅳ度旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，此組患者性別資料和A組相比無顯著差異，年齡資料和A組相比無顯著差異。這24例骨折患者由車禍引起10例，砸傷引起7例，其余7例是高空墜落引起（P＞0.05），僅有患者的不同治療方式這一種變量對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有指導(dǎo)意義。

（二）方法

本研究對(duì)A組患者采用局部腰麻，在麻醉過程中觀察患者的生命體征變化（血壓、脈搏、體溫、呼吸等），使用氣囊止血帶止血。在對(duì)閉合性骨折進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，醫(yī)師需要根據(jù)患者身體情況，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下實(shí)施手術(shù)，并對(duì)整個(gè)手術(shù)過程錄像。手術(shù)時(shí)，醫(yī)師可以先使用腓骨外切口或后側(cè)外切口方式，在骨折的中心部位切開約8～9 cm長的術(shù)口，將患者受損處肌肉組織逐層剝離，直到骨折處顯露，而后使用支撐板實(shí)施復(fù)位固定術(shù)。如果選擇后側(cè)外切口手術(shù)方式，醫(yī)師可對(duì)腓骨及后踝關(guān)節(jié)同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)復(fù)位操作。復(fù)位后，醫(yī)師需要及時(shí)用一兩個(gè)空心螺絲固定。對(duì)于踝內(nèi)骨折的弧形術(shù)口，醫(yī)師可根據(jù)骨折塊的大小選擇一個(gè)或兩個(gè)松質(zhì)骨螺釘來穩(wěn)定它們。對(duì)患者的腳內(nèi)踝和外踝均進(jìn)行相應(yīng)固定后，醫(yī)師要進(jìn)行應(yīng)力試驗(yàn)，判斷其穩(wěn)定性。若下脛腓的穩(wěn)定性較低，醫(yī)師就需要加以皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行聯(lián)合固定。針對(duì)患者三角韌帶損傷情況，醫(yī)師可實(shí)施內(nèi)側(cè)切口術(shù)，使患者三角韌帶完全顯露，術(shù)后縫合修復(fù)，復(fù)位內(nèi)固定術(shù)實(shí)施結(jié)束后再打結(jié)。在患者脛骨踝關(guān)節(jié)軟骨損傷骨塊較小時(shí)，醫(yī)師應(yīng)清洗、摘除；如果骨塊較大，則使用細(xì)克氏針進(jìn)行固定，以降低踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)師要及時(shí)包扎患者的傷口。上述手術(shù)均采用微創(chuàng)操作。醫(yī)師在術(shù)中應(yīng)盡量避免碰觸患者的神經(jīng)和血管，不能直接接觸患者肌腱，注意無菌操作原則。術(shù)后，醫(yī)師要用石膏固定患者骨折處，并在兩天后對(duì)患者進(jìn)行屈伸訓(xùn)練，待患者恢復(fù)2～3周后拆線，正常行走后拆除螺釘。

針對(duì)B組患者給予三棱針內(nèi)固定治療時(shí)，醫(yī)師先要對(duì)患者踝關(guān)節(jié)處進(jìn)行消毒，鋪無菌布，再用骨鉆在外踝處鉆入，使其達(dá)到髓腔，以便三棱針進(jìn)入，在測量好位置后，用三棱針向前上方沿外踝進(jìn)針，使三棱針到達(dá)距離骨折近端6～8 cm處，之后，剪斷剩余部分，并將針尾部折成弧形，埋于患者皮膚內(nèi)，進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，最后用石膏固定好。醫(yī)師要觀察患者能正常行走的時(shí)間。

對(duì)A、B兩組患者的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理模式無差異；手術(shù)醫(yī)師為副主任以上醫(yī)師；對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)程度嚴(yán)密觀察，且手術(shù)過程中無不良事件發(fā)生，手術(shù)順利。

（三）觀察指標(biāo)

醫(yī)護(hù)人員在術(shù)后經(jīng)常使用X線檢查并觀察兩組患者骨折恢復(fù)情況，通過觀察，發(fā)現(xiàn)兩組病患的骨折恢復(fù)情況較好。在此基礎(chǔ)上，本研究利用VOFAS功能評(píng)分評(píng)價(jià)兩組病患的療效。

二、結(jié)果

本研究通過對(duì)兩組患者疾病治療后的隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者（排除失訪人員）的傷口均愈合，未發(fā)現(xiàn)感染。兩組患者復(fù)查結(jié)果顯示，骨折在10～15周愈合，平均愈合時(shí)間為12周，且術(shù)后12～17周可負(fù)重行走，沒有明顯的疼痛感。在兩組病患末次隨訪時(shí)，研究者利用VOFAS功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)得知，A組中，評(píng)分優(yōu)的病患有8名，評(píng)分良的病患有3名，剩余1名病患的評(píng)分為可；B組中，評(píng)分優(yōu)的病患有7名，評(píng)分良的病患有3名，評(píng)分可的病患有2名。兩組病患的VOFAS功能評(píng)分存在差異。

三、討論

踝關(guān)節(jié)處于人體關(guān)節(jié)最低處，承重量最大。想要最大限度地保護(hù)軟骨，我們必須保持關(guān)節(jié)面的壓力均勻，以預(yù)防外傷和關(guān)節(jié)炎。旋前外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折較為嚴(yán)重且治療方法復(fù)雜。受到外旋力影響時(shí)，病人的旋前踝關(guān)節(jié)就會(huì)受到損傷。根據(jù)損傷程度，我們可將其分為：Ⅰ度三角韌帶破裂或內(nèi)踝骨折；Ⅱ度前韌帶撕裂脛骨骨折；Ⅲ度脛骨螺旋或傾斜骨折；Ⅳ度后韌帶撕裂或踝后骨折。該領(lǐng)域的專家認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療對(duì)旋前外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者更有效。其治療的目的是使患者踝關(guān)節(jié)正確復(fù)位，清除鑲嵌在踝關(guān)節(jié)周圍的骨塊或組織，重建踝關(guān)節(jié)的力線，使其穩(wěn)定。

旋前外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折常伴有脛骨關(guān)節(jié)脫位，可引起嚴(yán)重腫脹，并形成張力水腫，延誤手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。因此，這種類型的骨折必須在水腫消退后，也就是骨折發(fā)生的6～8天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。如果病人進(jìn)入醫(yī)院治療前就已經(jīng)發(fā)生張力水腫，那么，醫(yī)師就應(yīng)先行手法復(fù)位治療，并抬高患肢，用石膏固定，待水腫消散和皮膚褶皺時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。整個(gè)手術(shù)通常需要約10天。

旋前外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的治療不當(dāng)，會(huì)引起感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及延期愈合等并發(fā)癥。如果踝關(guān)節(jié)骨折是開放性的，那么，患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)很高。因此，面對(duì)開放性踝關(guān)節(jié)骨折，醫(yī)師需要立即對(duì)其清創(chuàng)，對(duì)深處傷口進(jìn)行藥物實(shí)驗(yàn)，選用合適的抗生素加以治療。手術(shù)中極有可能出現(xiàn)組織剝離過多或復(fù)位不良等現(xiàn)象，因此，手術(shù)應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)控下進(jìn)行，盡量做到解剖復(fù)位重建，減少骨膜分離，保護(hù)周圍組織。三棱針內(nèi)固定治療方法能夠解決下脛腓聯(lián)合分離問題，恢復(fù)患者的生理功能，減少并發(fā)癥。但這種方法需要醫(yī)師掌握好下針位置。兩種方法綜合對(duì)比，患者對(duì)關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下治療旋前外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的VOFAS功能評(píng)分更高。

綜上所述，旋前外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折屬于破壞性骨折。在進(jìn)行手術(shù)前，醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)檢查患者各項(xiàng)情況，制定良好的手術(shù)計(jì)劃，并選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，在關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)，解剖、復(fù)位、重建，并對(duì)其進(jìn)行內(nèi)固定。手術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者進(jìn)行隨訪，以了解患者的不良反應(yīng)，叮囑患者定期檢查，指導(dǎo)患者開展機(jī)體訓(xùn)練，加快患者的恢復(fù)速度，使患者能夠正常生活，提高患者的生活標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下治療旋前外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的方式值得推廣應(yīng)用。