路鄧葡萄球菌致內源性眼內炎1例

張佳慧 張昊

1 患者資料

患者，男性，67歲。因右眼視物模糊2個月于2020年8月25日入院。現病史：患者2個月前無明顯誘因發現右眼視物模糊，偶有眼紅眼脹痛，無頭痛及惡心嘔吐，曾就診于當地醫院，診斷為“右眼虹膜炎”，予患者抗炎藥物滴眼及口服藥物治療（藥名不詳），癥狀稍好轉。1個月前患者自覺上述癥狀反復，視力下降，隨后就診于我院眼科，經檢查（圖1），診斷為“右眼葡萄膜炎，右眼前房積膿”，予患者百力特，溴芬酸鈉滴眼液，妥布霉素地塞米松眼膏等抗炎散瞳對癥治療。曲安奈德注射液20mg球后注射右眼。定期復查，4d前取前房水做宏基因組測序結果回報路鄧葡萄球菌感染，以“右眼內源性眼內炎”為診斷收入院。既往史否認高血壓、否認糖尿病、否認其他系統疾病、否認外傷史、否認手術史。吸煙史40年。眼科查體：視力：右眼：眼前指數;左眼：0.6，眼壓：右眼13mmHg;左眼14mmHg。右眼混合充血，角膜光滑，塵狀KP（+），前房常深，房閃（++），細胞（++），瞳孔圓，d=3mm，對光反射弱，晶體前表面色素沉著，晶體混濁，散瞳后見玻璃體混濁，眼底窺不清（圖2）;左眼前節及眼底未見明顯異常。臨床診斷：右眼內源性眼內炎。

2 治療經過

完善抽血化驗血常規+C反應蛋白、肝腎功、降鈣素原、血沉、血培養、TPPA、RPR，胸部CT等相關檢查。治療上注射用五水頭孢唑林鈉1.0g每天兩次靜脈輸液。左氧氟沙星滴眼液，醋酸潑尼松龍滴眼液，復方托吡卡胺滴眼液，硫酸阿托品眼用凝膠點右眼抗炎散瞳對癥治療。分別于2020年8月25日、2020年8月31日、2020年9月3日行萬古霉素1mg右眼球內注射。于2020年8月27日局部麻醉下行右眼玻璃體切除+PEA+IOL植入+玻璃體注氣術，術中抽吸玻璃體腔液行涂片及細菌培養，術中見下方及周邊網膜前可見灰白色絨球樣病灶，下方尤重，沖吸去除，與網膜無明顯粘連，部分血管白線。術中順利，術后繼續抗炎對癥治療。化驗結果回報未見明顯異常，細菌培養及涂片、血培養未見陽性結果。

2020年9月7日辦理出院。出院查體：視力：右眼：0.3，眼壓：右眼：13mmhg。右眼結膜輕度充血，縫線在位，角膜光滑，KP（+），后彈力層皺褶，前房常深，房閃（+），細胞（+），瞳孔圓，藥物散大，人工晶體在位，散瞳后見玻璃體氣體部分吸收，未見新鮮出血及滲出，眼底朦朧可見視乳頭界限模糊，視網膜在位，黃斑中心凹反射（-）。術后1個月復查：視力：右眼：0.3，眼壓：右眼：20mmhg。右眼結膜無充血，角膜光滑，KP（-），后彈力層皺褶，前房常深，房水清，瞳孔圓，光反射正常，人工晶體在位，眼底可見視乳頭界清色尚可，視網膜在位，黃斑中心凹反射（-）（圖3）。

3 討論

本病例是一位全身免疫功能正常且無眼科手術史及外傷史的患者，未發現任何感染源發展為路鄧葡萄球菌眼內感染。這一病例在臨床上是非常罕見的。路鄧葡萄球菌是一種凝固酶陰性葡萄球菌。最初被分離出來主要是作為皮膚和軟組織感染的病原體[1]。近年來，該病原體已被報道能引起廣泛的感染，包括皮膚軟組織感染、心內膜炎、中樞神經系統感染、骨關節感染、眼部感染等[2]。有研究表明術后眼內炎患者從眼瞼、前房液或玻璃體液中分離的凝固酶陰性葡萄球菌標本中，近6%為路鄧葡萄球菌，其分離頻率僅次于表皮葡萄球菌[3]。另外，有報道發現路鄧葡萄球菌造成化膿性角膜炎的病例[4]。

內源性眼內炎早期臨床表現不典型，及時診斷和治療是目前面臨的難題。目前，除臨床表現外，可通過房水或玻璃體的微生物培養、血培養來幫助確定診斷[5]。考慮到眼內炎進展速度快，預后差。如果條件允許，眼內液的分子診斷、免疫診斷等檢測技術可為早期診斷提供證據。眼內炎的治療一般包括全身應用抗生素，眼周注射，玻璃體腔注射抗生素，玻璃體切除術，或以上幾種方法的聯合應用。相關研究報道，眼內炎需積極采取玻璃體切除術，對于嚴重的內源性細菌性眼內炎，玻璃體切除聯合硅油填充術比單純玻璃體切除術效果好[6]。但具體病例需根據病情及術者經驗采取治療方案。本病例為防止造成視網膜和脈絡膜壞死溶解，進一步引起纖維增殖和視網膜脫離，采取玻璃體切除術聯合玻璃體腔注射抗生素治療，預后良好。內源性眼內炎需高度警覺并采用恰當的檢查方法才能早期迅速診斷，并且早期進行正確的干預的十分必要，盡量降低視力喪失、病情進一步進展的風險。