改良AGV植入術對難治性青光眼療效的臨床觀察

王娟 律鵬

【關鍵詞】Ahmed;青光眼閥;難治性青光眼

Ahmed青光眼閥植入術是目前治療難治性青光眼公認的有效方法，所謂的難治性青光眼指包括眼內炎癥繼發性青光眼，新生血管性青光眼，眼外傷繼發性青光眼，先天性或青少年性青光眼，角膜移植術后繼發性青光眼，無晶體眼或人工晶體性青光眼，以往濾過性手術失敗的一類青光眼[1]，常規的小梁切除術治療此類青光眼成功率極低[2]，Ahmed青光眼閥是青光眼房水引流閥的代表物，其具有單向壓力敏感控制閥裝置，開放壓為7.95～12.00mmHg，防止房水引流過暢，從而降低了術后脈絡膜脫離、術后淺前房的發生率，且Ahmed青光眼閥采用后部引流，引流面積大、操作簡單，被廣泛應用于難治性性青光眼的治療[3]。但長期的臨床工作中發現Ahmed青光眼閥術后存在較多的并發癥，術后淺前房、前房出血、脈絡膜脫離、引流閥包裹、引流管的暴露和脫位等、其中引流管的暴露和脫位經常會使人前功盡棄，對青光眼閥植入術做了改良后發現引流管暴露和脫位的發生率明顯下降。

1資料與方法

1.1臨床資料 2017年1月至2019年1月在蘭州大學第二醫院眼科住院行青光眼閥植入術治療難治性青光眼的102例（102眼），其中男56眼，女46眼，年齡30～77歲，行“行Ahmed青光眼閥植入術”后于術后于1周、1月、3月、6月、12月隨訪。術前青光眼的類型：新生血管性青光眼52眼，外傷性青光眼10眼，葡萄膜炎繼發青光眼8眼，玻切術后繼發青光眼20眼，濾過手術后的原發性青光眼12眼，術前患者用兩種以上降眼壓藥物后眼壓（38.74±8.3）mmHg，術前視力光感～0.1。

1.2手術方法 患者術眼均給予球周阻滯麻醉，上方角膜緣做牽引縫線，在顳上方做以穹窿部為基底的結膜瓣，瓣下做鈍性分離至赤道部，鞏膜面燒灼止血，做4*4mm的約1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，激活引流閥，用10/0的尼龍線固定閥體于角膜緣后約8～10mm處，修剪引流管遠端，使之進入前房約2～3mm的長度，用23g的針頭沿引流管的走行方向自角膜緣外7mm處做鞏膜隧道，隧道出口為鞏膜瓣下方，引流管經此隧道穿入，再自鞏膜瓣下方穿刺入前房，引流管置入前房約2mm，斜面向上，平行于虹膜面。8/0的尼龍線縫合鞏膜瓣，10/0的可吸收縫線縫合結膜瓣至密閉。結膜囊涂點必舒眼膏，術后給予抗炎對癥處理。

1.3術后觀察 術后住院觀察時間一般為3～5d，隨訪時間為術后于1周、1月、3月、6月、12月。隨訪觀察內容為眼壓、視力、裂隙燈檢查（包括濾過泡情況、前房深度、引流管位置、瞳孔情況等）、眼底檢查（C/D、周邊網膜）、視野、視盤OCT。手術成功：術后眼壓可控制在6～21mmHg;條件成功：用1～2種降眼壓藥的前提下眼壓可控制在6～21mmHg;手術失敗：術后即使用了1～2種降眼壓藥，其眼壓仍大于21mmHg。

1.3統計學方法 應用SPSS18.0軟件對資料數據進行分析處理，計量資料以（均數±標準差）表示，手術前后比較采用t檢驗，P≤0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1術前及術后眼壓對比及視力變化 本組術前眼壓為49.21±9.8mmHg，最高59mmHg，最低39.41mmHg，術后1周、1月、3月、6月、12月的眼壓分別是（11.3±5.4）mmHg、（15.3±7.9）mmHg、（13.1±8.1）mmHg、（12.9±7.9）mmHg、（13.5±6.9）mmHg，比較術前與術后眼壓明顯下降，差異有統計學意義。至術后12月復查時，術后視力提高23眼，視力無改變68眼，視力下降11眼。

2.2術后不同時間段手術成功率 術后6月，手術成功率是87.25%;術后12月，手術成功率83.33%;

2.3術后并發癥 術后早期并發癥主要指術后第一周內出現的，主要是前房偏淺、前房出血、引流管管口阻塞、前房滲出、脈絡膜脫離、引流管與角膜內皮接觸。在本組病人中淺前房11例，前房出血15例，脈絡膜脫離2例，引流管包裹10例。這些早期并發癥給與及時恰當的處理后均恢復正常。術后晚期并發癥指術后數周、數月出現的，主要是引流盤包裹所致的高眼壓，給予濾過泡修復術后眼壓恢復正常，本組中未有一例引流管暴露。

3 結論

Ahmed青光眼閥植入術已成為抗難治性青光眼的主要方法[4]，但該手術術后存在較多棘手的并發癥，處理不當便會前功盡棄，如何提高手術的成功率和減少并發癥的發生要求青光眼醫生不斷提高手術技巧。自體鞏膜瓣聯合應用23g針頭制作瓣后鞏膜隧道的方式植入青光眼閥在原有的手術步驟上做了修改，鞏膜面無需縫線固定引流管，簡化了手術步驟且降低了引流管暴露和移位的風險。

術后早期并發癥最常見的就是淺前房，淺前房在所有的濾過性手術后都有可能會出現，大部分的原因是引流管周圍滲漏、濾過過暢、脈絡膜脫離所致，也有部分是因為睫狀環阻滯或種種原因所致的后房壓力過高所致[5]。本組病人中有11人發生前淺房，其中6人屬于一度淺前房，均為濾過過暢所致，給予玻璃體脫水及散瞳治療后前房深度恢復正常，1例患者為術后3d出現脈絡膜脫離所致前前房，給予抗炎、包扎術眼等對癥處理后脈絡膜脫離恢復后前房深度亦恢復正常。前房積血最常見于新生血管性青光眼術后，主要原因是眼壓下降后新生血管破裂所致[5]，本組病人中有8例發生前房出血的病人均為新生血管性青光眼患者，6例前房出血為Ⅰ度，2例前房出血為Ⅱ度，給予抗炎等對癥處理后出血均吸收。本組病人中出現3例引流管管口阻塞，其中2例是因為前房出血血膜堵塞，待前房出血吸收后1例管口通暢，有1例管口不通暢的行YAG激光后通暢，有1例是引流管緊貼虹膜面，淺前房發生后虹膜阻塞引流管管口，淺前房恢復后引流管部分通暢，再用氬激光收縮管口周圍虹膜后引流管完全通暢。1例術后脈絡膜脫離的病人為玻切術后繼發的青光眼，植入Ahmed青光眼閥后3d發生淺前房，持續低眼壓，給予抗炎、包眼對癥處理后恢復。

術后晚期并發癥主要是濾過泡包裹所致的高眼壓[7]，常見于術后1月，是比較讓人困惑的并發癥，因為切除一次包裹濾過泡之后它還會再次包裹，本組病人中有7例發生了濾過泡的包裹，均發生在術后一月，有6例是新生血管性青光眼，主要是因為新生血管性青光眼眼局部增生能力增強，易在引流盤周圍形成纖維囊性包裹從而限制房水擴散，引起眼壓升高[8]，3例行濾過泡針剝術后濾過泡功能恢復，1例行濾過泡針剝術后3周濾過泡再度包裹，行濾過泡修復術后眼壓控制，3例行濾過泡修復術。晚期未有一例出現引流管暴露或移位。