運用“三因制宜”理論對綿陽市與武漢市新冠肺炎患者舌象差異性研究

冀亮 高曄 余德海 陳錦云 任紀均 安軍 趙文勇

【關鍵詞】三因制宜;新型冠狀病毒肺炎;舌象

新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP），簡稱“新冠肺炎”是新中國成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的重大突發公共衛生事件[1]，2019 年12 月從武漢開始席卷全國。NCP 是一種突發的急性呼吸系統傳染性疾病，傳變迅速，且致死率高。目前我國國內疫情明顯得到控制，但國外卻以燎原之勢蔓延，全球進入大流行階段，防控形勢很嚴峻。由于此次疫情來勢急驟，現還未研制出特效的抗病毒藥物及疫苗，單純的西醫對疫情防治力不從心，鑒于中醫獨特的診療優勢，國家制定的數版新冠肺炎的診療方案中都包含了中醫內容。本病屬祖國傳統醫學“溫病”“時疫”范疇，吳鞠通著《溫病條辨》載：“溫疫者，癘氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”。中醫辨證論治在瘟疫的早期可以有效的控制其爆發和流行，是我國疫情防治的重要手段，具有重要的戰略意義[2]。“社會各界認為，中醫藥發揮了重要作用，成為這次疫情防控的一大亮點。”國家中醫藥局黨組書記余艷紅談到：“這次的實踐再次充分證明，中醫藥學這個老祖宗留下來的寶貴財富屢經考驗，歷久彌新，值得珍惜，它依然好使、管用，并且經濟易行。”

三因制宜是中醫的特色，即所謂因地、因人、因時制宜，是中醫兩大特色理論（ 整體觀念和辨證論治理論） 在臨床診療中的體現。只有因時、因地、因人制宜，具體情況具體分析，才能取得良好的治療效果。舌診是中醫診察疾病中必備的一環，包括診舌體、診舌苔和診舌下絡脈。自古有“雜病重脈，溫病辨舌”之說，舌象能反映溫病的發生，發展及轉歸。所以，在溫病的診療過程中舌診是重要的診察手段。筆者作為綿陽市中醫醫院援綿陽定點醫院醫療隊隊員聯合我院援鄂醫療隊員搜集了綿陽市定點醫院22 例和武漢市紅十字醫院的44 例新冠肺炎確診病例的舌象資料，擬通過分析舌象在兩個市患者的表現，了解本病的在不同地區的中醫證型差異，對于運用三因制宜理論指導可能再次爆發的其他公共衛生傳染病，具有一定的意義。現報告如下。

1 三因制宜的重要作用

“三因制宜”學說起源于 《黃帝內經》。《素問·異法方宜論》提出了“故圣人雜合以治，各得其所宜”[3] 的治療原則，指出在整體觀念和辨證論治的基礎上，做到因時、因地、因人制宜，才能對疾病的診治有準確的把握。張錫純的《醫學衷中參西錄》提倡綜合三因論治疾病，提出“用藥之道，貴因時、因地、因人，活潑斟酌，以勝病為主”[4] 的治療思想，指出臨床應做到三因制宜，靈活用藥達到治病的目的。“因時”指根據季節氣候的特點制定適宜的治療方法;“因地”依據地域環境的不同，而制定適宜的治療方法;“因人”即按照人的稟賦體質、工作生活習慣及年齡和性別等不同特點，制定相對應的不同治療方式;“制宜”是綜合人時地三者因素，制定“個體化”的治療方法。任何疾病的發生、進展與預后都受年齡、稟賦體質、時令氣候及地域等因素的影響。溫病的發生就容易受氣候、地理環境的影響，所以診療時要綜合時、地、人三者因素，分析推斷病因病機、病位病勢及邪正關系，運用恰當的治療原則，獲得最好的治療結果。此次NCP 侵襲全國，潛伏期長，傳染性強，男女老少患者均有，然而，不同地域和不同人群的癥狀、病因病機也不相同， 故不能單純使用一種治療方案，要按照時、地、人的異同進行辨證論治。

2 舌象診斷的重要意義

《敖氏傷寒金鏡錄》云：“舌尖主心，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎”，提示舌象可以反映不同臟腑疾病。古云“舌內通五臟，外系經絡，有病與否，均可與舌訣之”。《形色外診簡摩》云：“有病，則舌必見苔。病藏于中，苔顯于外，確鑿可憑，毫厘不爽。醫家把握，首賴乎此，是不可以不辨。”可見舌診的重要性。中醫認為舌苔乃脾胃之氣上熏、胃津上朝、凝聚于舌面而生[5]。脾胃為后天之本，五臟六腑皆受氣于胃，五臟六腑的病變皆可影響到胃氣，反映于舌苔。診察舌苔包括苔質和苔色兩方面，正常舌苔表現為薄白，白苔嫩而不厚，干濕適中，不滑不燥。薄苔邪淺，主表證或內傷輕癥;厚苔主邪盛入里，或內有痰濕食積;舌苔的厚薄可以判斷邪氣的消長，邪氣漸消可見由厚轉薄，邪氣漸盛則見由薄轉厚。潤苔主津液未傷;燥苔主津液虧損或陽虛氣不化津;膩苔主濕濁、痰飲、食積;剝苔主胃氣匱乏、胃陰枯涸或氣血兩虛。舌苔的潤燥反映津液的盈虧，正常舌苔潤滑有光澤，如津液輸布失常導致水濕痰飲，就出現不同程度的水滑苔;相反，津液耗損會出現燥苔甚至焦苔，當陰傷至極、中氣大虧就導致剝脫無苔。白苔一般主表證或寒證。黃苔通常為熱證表現。根據舌苔色澤變化體現寒熱消長，由白轉黃證明邪熱漸生，由黃轉白就證明熱退邪散。舌苔之消長反映邪正相爭過程，可作為判斷預后和轉歸的指征。苔由少變多，由薄變厚，一般為邪氣漸盛主病進;反之，苔由厚變薄，由多變少，說明正氣漸復，主病退。但無論消長，都以漸變為佳。若驟增驟退，多為病情巨變的征象。臨床中務必結合舌苔位置、性質，分析邪正盛衰，判斷臟腑虛實。

3 中醫辨識新冠肺炎

《新型冠狀病毒肺炎診療方案第四版》指出NCP 屬于祖國傳統醫學的“疫病”范疇，病因為感受疫戾之氣，各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況，參照該方案進行辨證論治，反映了三因制宜理論的運用。首都醫科大學附屬北京中醫院劉清泉院長指出其病因是濕邪為主，濕困脾閉肺，氣機升降失司，濕毒化熱、陽明腑實，濕毒瘀熱內閉，熱深厥深。各地的新型冠狀病毒肺炎病人的病因屬性和病機特點不會有太大變化。如果出現一些較小的差別，還需要“因地制宜”，與寒結合形成寒濕，與燥結合而成燥濕，與熱結合而成濕熱……但總歸 “濕毒”是NCP患者的核心。究其具體致病因素，卻因地、時、人存在輕微差異。他的觀點充分體現了中醫三因制宜理論。

4 綿陽市和武漢市新冠肺炎患者的舌象分析

診察舌苔可以判斷病變的性質、病位的淺深、正邪的消長、津液的存亡。因此，從以下幾方面分析綿陽市和武漢市患者舌象的差異。

4.1 辨病邪性質 辨病邪性質主要觀察苔色的變化。臨床發現，NCP 患者多由濕邪引起，故舌象多表現膩苔。舌淡苔白膩者，為寒濕;舌紅苔黃膩者，為濕熱;舌紅苔膩兼燥者，為濕熱化燥。詳見圖1、表1。

4.2 辨邪正盛衰 辨邪正盛衰主要通過觀察舌苔的厚薄及有無來判斷。舌苔薄者，邪氣輕;舌苔厚者，邪氣盛。舌苔無根或光剝無苔，正氣衰敗。詳見圖2、表2。

4.3 辨津傷程度 辨津傷程度主要通過觀察舌苔潤燥的變化。本病多由濕邪引起，但因其有邪氣重、發病迅速的特點，易出現不同程度的化熱、化燥傷津。舌苔潤者，為津液未傷;舌苔燥、糙者，為津液已傷;舌粗糙有刺或干燥枯裂，為津液枯竭。詳見圖3、表3。

5 討論

中醫診療疾病需運用三因制宜即因人因時因地制宜，才能充分使用整體觀念和辨證論治兩大特色理論的優勢，取得滿意的治療效果。李曉鳳、張維駿等學者從五運六氣的角度說明了自然界的氣候、時令對于NCP 的發生發展產生的影響，同時強調要在注重疫病共性的基礎之上，形成“司天、司人、司病癥”三者相結合的診療方案[6]。吳坤安說：“病之經絡臟腑，營衛氣血，表里陰陽，寒熱虛實皆形于舌”，說明舌通過經絡可直接或間接地與臟腑相通，臟腑的精氣可上榮于舌，使舌與全身形成一個整體。溫病患者的舌象隨病情變化快，因此在診療過程中觀察舌象很重要。綿陽市和武漢市均屬亞熱帶季風性濕潤氣候區，水系發達，且2019 年是暖冬，濕熱偏盛，易產生“濕性濁毒”發生溫病。綿陽市和武漢市NCP 患者均多見舌紅苔黃膩，屬濕熱證。但綿陽市患者多是普通型，病情輕，苔薄且潤，津液未傷;更少見濕熱化燥舌象。武漢市NCP 患者少數可見寒濕證舌象，但易入里化熱，見舌紅苔黃膩者多;且更容易出現舌紅苔膩兼燥者，為濕熱化燥，津液已傷，且苔厚著居多，提示邪氣盛，病情相對較重;甚至少數患者舌苔無根或光剝無苔，舌粗糙有刺或干燥枯裂，預示正氣衰敗，津液枯竭，預后差。綜上所述，綿陽市和武漢市的NCP 患者舌象有一定差異性，表明地域性、人群體質和年齡所導致的差異。通過舌象觀察，有利于把握致病因素的本質，采取個體化治療達到治病的目的，為今后溫病的中醫辨證論治提供參考。總之，運用中醫三因制宜理論，結合舌象觀察，對溫病的預防、治療、康復等有重要指導意義。