加速康復外科理念在老年股骨頸骨折股骨頭置換術圍手術期的應用策略及臨床效果

楊心怡，葛迅，陶鈞，李強，許克慶，崔海勇

(1.安徽理工大學醫學院；2.安徽理工大學第一附屬醫院骨外科，安徽 淮南 232001)

隨著中國人口老齡化加劇，社會對老年人的身心健康也越來越關注。骨質疏松性骨折又稱脆性骨折，指因骨強度下降而患骨質疏松者，在低創傷或非暴力情況下發生的骨折[1]，是老年人群的好發病，其中股骨頸骨折為常見的一類。人工股骨頭置換術是治療高齡股骨頸骨折的主要手段，但由于老年人機體各系統功能減退，術后往往伴隨切口疼痛、康復進程緩慢、住院時間長導致的醫療費用較高、并發癥發病率高等問題。加速康復外科是以循證醫學證據為基礎，在外科、麻醉、護理等多學科的共同協作下，優化圍手術期處理的臨床路徑，從而降低圍手術期應激反應，減少術后并發癥,縮短住院時間,加速患者康復[2]。對于ERAS在老年股骨頸骨折圍手術期的應用是否能切實有效的促進患者康復，本研究將40例老年股骨頸骨折接受人工股骨頭置換術治療的患者分為兩組，進行對比分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2020年8月在安徽理工大學第一附屬醫院因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術的老年患者40例，按照隨機抽樣的方式分為兩組。ERAS組20例，其中男10例，女10例，平均年齡(83.4±4.8)歲；常規組組20例，其中男12例，女8例，平均年齡(84.1±3.9)歲。納入標準：(1)年齡≥78歲；(2)病情符合股骨頸骨折的診斷標準，且經影像學檢查得到確診[3-4]；(3)接受人工股骨頭置換術治療；(4)無凝血功能障礙；(5)精神狀態正常，無語言表達障礙；(6)自愿接受并配合治療。排除標準：(1)陳舊性骨折；(2)多處骨折；(3)拒絕手術；(4)有既往髖部手術史；(5)合并其他嚴重內外科疾病無法手術；(6)患有精神疾病。兩組患者的一般資料無比較差異，不具有統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 手術方法：手術均由富有經驗的同一組骨科醫師完成。患者在椎管內麻醉后取健側臥位，碘伏消毒、鋪巾后取髖關節后外側入路，切開皮膚、筋膜、肌層，打開髖關節囊。保留約1 cm股骨矩截骨，取出斷裂的股骨頭，測量其直徑。按由小到大順序髓腔銼股骨近端進行擴髓，前傾15°角打入合適的生物型股骨假體柄，根據原股骨頭測量數據安裝假頭。術畢進行關節活動性的檢查良好，沖洗切口，逐層關閉切口，敷料包扎。

1.2.2 常規組：患者行常規護理，完成各項檢查，進行常規宣教。術晨禁食禁飲。術前行椎管內麻醉，術中采用自體血回輸，手術結束時置尿管和引流管。術后采用自控式鎮痛泵鎮痛；合理飲食；使用低分子肝素鈉預防下肢深靜脈血栓；遵醫囑在家屬看護下下床進行康復訓練，加速髖關節功能恢復、預防褥瘡發生。出院后做好健康教育，合理運動，按時復查。

1.2.3 ERAS組：在常規組處理的基礎上，應用ERAS進行如下干預：(1)術前處理：進行詳細的健康宣教，告知患者及家屬加速康復應用于股骨頭置換術的內容及其意義，包括手術方法、麻醉方式、預期效果及術前、術后的飲食計劃在內的骨外科股骨頭置換術開展情況，預防術后惡心嘔吐、多模式疼痛管理、深靜脈血栓預防、功能恢復鍛煉等方案[5]；保證患者充足睡眠，緩解緊張、焦慮的情緒，必要時可采用藥物輔助；術前6 h禁食蛋白質類流質，4 h禁食碳水化合物，2 h禁飲含糖清涼液體；進行術前功能鍛煉，增加髖關節肌肉力量練習,有利于手術順利進行并加速術后康復；采取超前鎮痛；貧血患者進行貧血治療；(2)術中處理：靜脈滴注1 g氨甲環酸；根據患者自身情況選擇單一或聯合麻醉方式；手術遵循微創操作理念，減少術中出血；術中配置“優化雞尾酒”，配方如下：氨甲環酸氯化鈉溶液80 mL(800 mg氨甲環酸劑量)+羅哌卡因2支+腎上腺素半支，于關閉切口前浸泡切口及局部浸潤鎮痛用[6]；一般不放置引流管，以降低術后感染的風險；(3)術后處理：常規抗凝，預防下肢深靜脈血栓發生；不放置尿管和引流管，減少感染的發生；根據醫囑在家屬陪同下進行術后功能鍛煉，盡早下床，減少褥瘡發生；進行呼吸訓練，預防肺部感染；麻醉后恢復飲食，增加蛋白質攝入量，避免低蛋白血癥而導致切口愈合緩慢；進行多模式鎮痛，幫助患者更好進行康復鍛煉；如出現術后貧血、低蛋白，采取輸血、白蛋白治療；(4)出院后管理：詳細告知患者出院事項，預留聯系方式，便于后續電話隨訪，給予患者更多幫助[7]；口服抗凝和鎮痛藥物；在家或康復機構繼續進行功能鍛煉；定期復查。

1.3 評價指標

(1)住院時間；(2)術后短期嚴重并發癥發病率；(3)術前、術后3個月和6個月的VAS評分、Harris評分。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者住院時間對比

ERAS組較常規組患者住院時間更短。P<0.05表示差異有統計學意義，見表1。

表1 兩組患者住院時間對比

2.2 兩組患者術后短期嚴重并發癥發病率對比

兩組患者術后均無發生感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓的病例，僅常規組有1例術后心律不齊。

2.3 兩組患者VAS評分對比

ERAS組患者術前、術后3個月和6個月的VAS評分均較低于常規組，P<0.05表示差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組患者VAS評分對比(分,

2.4 兩組患者Harris評分對比

ERAS組患者術前、術后3個月和6個月的Harris評分均較高于常規組，P<0.05表示差異有統計學意義，見表3。

表3 兩組患者Harris評分對比(分,

3 討 論

由于骨質疏松導致的股骨頸骨折多發于老年人群，近年來中國人口老齡化不斷加劇，老年股骨頸骨折的發病率也隨之增加。人工股骨頭置換術成為老年股骨頸骨折的主要治療手段。但由于老年人群的特殊性，身體機能低下及代謝功能下降，導致患者術后更易因切口愈合緩慢、早期嚴重并發癥、持續性疼痛等因素，而出現康復進程緩慢、住院時間延長、醫療費用負擔加重的問題。并且老年患者常伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病，而傳統護理模式內容單一，實際措施與患者臨床情況匹配度較低，難以滿足現狀需求[8]。在上述情況的影響下，促使ERAS理念應用于老年股骨頸骨折領域。

加速康復外科在直腸外科手術中ERAS治療方案的應用是較為成功的典范之一，后來ERAS又在許多外科手術中成功應用,骨科為其中之一[9]，但對其應用于老年股骨頸骨折的相關研究還較為欠缺[10]。

ERAS的核心目的是安全有效地減輕圍術期應激反映，保護機體免疫功能，進而促進術后機體器官、系統功能的恢復，降低術后并發癥發生率，達到患者盡早康復的效果[11-12]。本研究中將術前12 h禁食，4 h禁水縮短至術前6 h禁食蛋白質類流質，4 h禁食碳水化合物，2 h禁飲含糖清涼液體，為患者提供更多的營養支持，防止長時間禁食禁水導致的水電解質紊亂，預防缺鉀和低蛋白血癥的發生，降低術中風險，減輕術后應激反應。術前功能鍛煉有助于患者提升髖部肌肉力量，術后不置留尿管和引流管，可減少患者心理壓力，便于早期下床活動[13]，促進髖關節恢復，糾正步態，防止假體松動或移位。由于本研究中ERAS組和常規組患者均無術后嚴重并發癥發生，無法有效證明ERAS理念的應用可以減少術后感染、褥瘡和深靜脈栓塞的發生。

髖部疼痛是引起患者圍手術期應激反應的重要原因，是增加患者術后康復鍛煉困難的重要因素[14]。ERAS理念指導下，術前超前鎮痛、術中“優化雞尾酒”鎮痛及術后自控式鎮痛泵鎮痛3個時期鎮痛管理的變化作為較突出的改革，有效減輕了患者圍術期的疼痛程度。研究結構顯示兩組患者術前VAS評分差距最大，表明ERAS管理的鎮痛效果在近手術期較為顯著，行術前無痛功能鍛煉，降低患者減少失眠癥發生率，保持良好的精神狀態，為手術創造有利條件，并為術后切口愈合與康復訓練的順利進行打好基礎。

ERAS理念除了基礎護理外，增加了更多圍術期對患者的人文關懷，并把患者家屬納入到ERAS管理體系中，已有研究顯示將ERAS護理延續至患者家屬更有利于患者康復[15]。術前術后的詳細宣教、對患者在院時各個時期的關注及出院后的管理，加強醫患間信息交流，服從新時代以人為本的生物-心理-社會醫學模式，保證患者以健康良好的心理和生理狀態積極樂觀的面對疾病，配合各科醫務人員行術前后功能鍛煉和康復護理。研究結果顯示ERAS組患者較常規組住院時間有所縮短，且ERAS組術前、術后3個月和6個月的Harris評分較常規組都有均勻的提升，說明該管理方式能有效促進患者髖關節功能恢復，加速術后康復進程，減輕醫療費用負擔。

4 結 論

在老年股骨頸骨折圍手術期應用ERAS理念，通過術前的健康宣教、超前鎮痛、術前鍛煉，術中選擇合理麻醉方式、“優化雞尾酒”鎮痛，術后的多模式鎮痛、早恢復飲食、術后鍛煉及出院后的藥物鎮痛等方法，實現了患者加速康復。

ERAS理念在股骨頸骨折圍術期的應用有效促進了患者的康復進程，提升患者康復質量，并縮短住院時間，減少了圍手術期應激反應，值得在臨床廣泛推廣和普遍應用。