口腔綜合治療臺水路感染的相關因素分析

翟 妍 包愛琴 江 帆 李燕輝

廣州中醫藥大學深圳醫院（福田）口腔科，廣東深圳 518000

口腔綜合治療臺水路（dental unit waterlines，DUWLs）為牙科手機、潔牙機、三用槍等牙科綜合治療臺（dental chair unit，DCU）上的附屬設備提供診療用水，具有冷卻、沖洗作用[1]。但由于DUWLs管路細長，結構復雜特殊，水流速度緩慢，常規清洗消毒方法不適用，疊加上口腔診療過程中接觸患者的唾液、血液、牙體碎末等大量病原微生物的因素，導致其管壁容易產生生物膜，從而引起細菌繁殖，并隨著診療用水而進入患者體內，增加臨床感染率[2]。我國尚未出臺牙科用水標準，僅是國內學者推薦按照我國生活飲用水的衛生標準，雖然近年開始關注牙科用水安全，但是DUWLs的管理仍缺乏規范性和科學性[3]。因此，本研究以深圳市福田區6家綜合醫院的DCU作為對象，探討DUWLS感染的影響因素，旨在提高口腔診療用水的科學管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2019年12月深圳市福田轄區內的6家綜合醫院（廣州中醫藥大學深圳醫院、中山大學附屬第八醫院、深圳市福田區婦幼保健院、深圳市福田區第二人民醫院、深圳市福田區慢性病防治醫院、深圳市福田區風濕病專科醫院）運行中的76臺DCU作為研究對象。我國生活飲用水衛生標準為水樣中大腸菌、耐熱大腸菌群、大腸埃希菌檢出率均為0，菌落總數≤100 CFU/ml[4]。每臺DCU均采集漱口水端、手機端、三用槍端出水共計3個水樣，按照我國生活飲用水的衛生學標準，依據水樣檢測結果是否合格分為感染組（23臺）和非感染組（53臺）。感染組中，三甲綜合醫院DCU 8臺，二級以上綜合醫院DCU 15臺；非感染組中，三甲綜合醫院DCU 46臺，二級以上綜合醫院DCU 7臺。納入標準：①均為運行中的綜合醫院口腔機構DCU設備；②設備的使用具有詳細的記錄。排除標準：①近1個月方啟用的DCU；②目前沒有使用的DCU；③目前正在大維修，其中DCU的整個水路系統已經更換者。

1.2 方法

（1）現場評估：查看DCU的運行情況并收集的其使用一般資料，主要內容包括日均服務人次、安裝時長、是否定期保養、使用后是夠清洗消毒、供水來源、手機/三用槍是否發生回吸等情況。（2）牙科用水的微生物細菌學檢測：①采樣方法。使用經過壓力蒸汽滅菌后容量為100 ml螺旋藍口玻璃瓶進行DCU輸出端水路采樣。包括：口腔漱口水。連續放3杯后采集；牙科手機端出水。先空踩控制板30 s后再采集；三用槍出口水。連續完成2 min放水后采集。以上水樣采集完畢后放置在4℃左右采樣箱，并在4 h內進行微生物實驗測定；標本采集前加強其手衛生，并佩戴好手套、帽子等防護用品；②檢測方法。參考有關技術規范，采用傾注法，原樣及不同稀釋倍數，取1 ml并放置在無菌平皿中，每個稀釋度做2個平行樣本，傾注普通營養瓊脂，經36℃完成48 h培養，計數細菌菌落總數。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組牙椅安裝時長、日均服務人次、是否定期保養、使用后是否清洗消毒、供水來源、手機/三用槍是否發生回吸等之間的差異，并進行logistic回歸分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，DUWLs的相關影響因素采用logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DUWLs感染的陽性結果

所有DCU均采集漱口水端、手機端、三用槍端出水，共采集水樣228份，陽性結果70例，感染率為30.70%。共有23臺DCU發生感染。其中手機端用水陽性檢出率最高，為48.68%，漱口端用水陽性檢出率最低，為9.21%（表 1）。

表1 DUWLs的陽性結果構成比

2.2 DUWLs感染影響單因素分析

單因素結果顯示，兩組的安裝時長比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組的日均服務人次、是否定期保養、使用后是否清洗消毒、供水來源、手機/三用水槍是否發生回吸比較，差異有統計學意義 （P<0.05）（表 2）。

表2 DUWLs感染影響單因素分析

2.3 DUWLs感染影響多因素分析

單因素分析有意義的5項危險因素進行賦值，賦值水準α=0.571，賦值結果見表3。對DUWLs感染影響因素行logistic回歸分析，多因素分析結果表明：日均服務人次大于10人、未定期保養、使用后未清洗消毒、供水來源為市政水源和手機/三用水槍發生回吸是 DUWLs感染的危險因素（P<0.05）（表 4）。

表3 DUWLs感染影響因素賦值說明

表4 DUWLs感染影響多因素Logistic分析

3 討論

早在20世紀60年代，國外就有學者報道DUWLs水樣中含有的致病微生物數量可達到104～106 CFU/ml[5]。2012年《柳葉刀》報道1例因牙科用水引發軍團菌肺炎從而導致死亡的病例[6]，針對牙科用水的安全管理開始受到重視。雖然我國在這方面的研究起步較晚，但是DUWLS發生污染進而影響牙科診療用水安全，成為交叉感染的重要因素，已經獲得認可。本研究通過現場評估和水樣的微生物學檢測，從而分析引起DUWLS感染的相關因素。結果顯示DUWLS的感染率為30.70%，略低于國內相關研究結果[7-9]。因本次研究均為綜合醫院，并未納入民營口腔醫療機構以及社區等基層醫療機構，綜合醫院在其規模、人力和管理水平方面均較規范，從而水樣檢測感染率結果低于國內相關報道。但其中手機端和三用槍端出水感染較為嚴重，這與相關報道結果相一致[10-11]。提示研究中的DCU存在生物膜和回吸等逆行感染的情況，從而引起DUWLS的感染，導致口腔診療用水細菌總數超標，臨床中應該重視DUWLS的感染防控工作，確保醫護患三方的健康。

本研究結果顯示，服務人次大于10人次、管道未定期保養、使用后未清洗消毒、供水來源為市政水源、手機/三用槍發生回吸是DCU感染的危險因素 （P<0.05），使用時長對DCU感染并無明顯影響（P>0.05）。已有報道顯示，DCU一旦安裝完畢即使不用于診療病患，生物膜也能在8 h內形成[12]。國內多數研究學者甚至認為生物膜的定植在一定時間內將會達到穩定狀態，DCU使用時間在7 d～13年，其生物膜污染程度無統計學差異，并不會隨著使用時間的推移而逐漸增加[13]。

口腔內菌群具有多樣性，隨著診療人次的疊加和疾病的多學科化，DCU發生感染的幾率加大，其中細菌種類也愈加多樣性[14]。加之手機/三用槍在停止轉動的瞬間產生的回吸力可以將污染物帶回管道內，導致在口腔診療用水中監測出的細菌種類越加繁多[15]。目前較為推薦的控制回吸的方法是采用安裝逆止閥等裝置。但針對防回吸閥裝置的日常保養和定期檢測沒有統一的方法和標準，一旦該裝置失效，即會導致DUWLS的污染[16]。因此建議：規范的水質管理、定期管道保養和清洗消毒是控制DUWLS感染的主要環節。目前口腔科診療用水的供給方式分為市政水源直接供水、機構水處理后集中供水、獨立儲水瓶供水三種方式。有研究顯示，無論采取何種供水方式，其水質的高低影響出水質量，使用無菌水與蒸餾水、純化水等相比，無菌水的牙椅出水端檢測合格率明顯高于其他水質[17]。定期、規范的管道保養和每次、每天診療后的管道清洗消毒也至關重要[18]。目前普遍認可的是化學消毒方法，這些方法雖然不能去除已經產生的生物膜，但可以有效控制水質中的細菌繁殖，減少交叉感染的發生概率。

綜上所述，DUWLs感染率較高，受到的影響因素較多，在臨床中應根據影響因素和薄弱環節制定相應的防控對策，提高牙科診療用水的合格率，保證診療安全。