經尿道膀胱腫瘤等離子整塊剜除術與經尿道膀胱腫瘤電切術在非肌層浸潤性膀胱癌中的應用效果

張守鵬

遼寧省丹東市中心醫院泌尿外科，遼寧丹東 118000

膀胱癌為泌尿系統臨床上十分常見的一種惡性腫瘤，在男性群體中較為多發，且初發病例中，約七成為非肌層浸潤性膀胱癌，已成為影響人類健康的常見病癥[1]。當前，臨床治療非肌層浸潤性膀胱癌的主要措施為手術，研究表明，非肌層浸潤性膀胱癌患者術后存在較高復發率，可達70%左右，且其中約10%的患者病情會進展成肌層浸潤性膀胱癌，導致預后難度及治療難度增加，因此選擇適合非肌層浸潤性膀胱癌患者的術式尤其關鍵[2-3]。當前，經尿道膀胱腫瘤等離子整塊剜除術 （transurethral en-blocresection of bladder tumor，TeURBT）與經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）均已被應用于非肌層浸潤性膀胱癌患者臨床治療中，其中TURBT術為該疾病治療的金標準，強調對病變組織進行分布切割后送檢，可能引起膀胱肌層缺失及基底病變組織殘余等[4-5]。隨著微創技術進一步發展，TeURBT術在臨床上得到應用，該術式強調對病變組織樣本正常的組織學關系進行保存，不僅可為臨床診斷提供重要依據，還有助于抑制細胞擴散[6]。本研究回顧性分析丹東市中心醫院以TeURBT術與TURBT術用于治療非肌層浸潤性膀胱癌的92例患者，旨在比較兩種術式應用效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月至2019年12月丹東市中心醫院泌尿外科接收的92例非肌層浸潤性膀胱癌患者作為研究對象，根據手術方法的不同將其分為A組和B組，每組各46例。A組中，男35例，女11例；年齡 40～74 歲，平均（57.71±3.29）歲；TNM 分期：T1 期19例，T2期27例；腫瘤數：29例為單發，17例為多發；腫瘤形態：38例有蒂，8例廣基。B組中，男36例，女 10 例；年齡 40～75 歲，平均（57.83±3.30）歲；TNM分期：T1期20例，T2期26例；腫瘤數：30例為單發，16例為多發；腫瘤形態：37例有蒂，9例廣基。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究滿足《赫爾辛基宣言》，已獲醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[7]中相關標準，且經病理診斷后已確診；②初發性非肌層浸潤性膀胱癌；③年齡18～75歲；④TNM分期為T2期及以下；⑤滿足手術指征；⑥語言、視力及聽力均正常。排除標準：①合并骨轉移或肺部轉移；②合并泌尿系統感染；③凝血障礙；④合并其他嚴重基礎性疾病或臟器功能障礙；⑤嚴重器質性精神疾病；⑥合并其他類型惡性腫瘤。

1.2 方法

取膀胱結石體位，給予患者硬膜外麻醉，以Olympus等離子體雙極電切系統進行手術，功率選擇320、280 W。

A組予以TURBT術：經尿道將電切鏡鏡頭妥善置入，定位腫瘤組織方位，于其表面朝基底部對腫瘤組織進行逐層切除，至膀胱的肌層部位止，并對腫瘤組織基底部附近膀胱黏膜組織進行切除，電凝止血，通過Elik對腫瘤組織碎塊進行吸出，以生理鹽水進行充分沖洗，常規留置導尿設備，術畢。

B組予以TeURBT術：定位腫瘤組織基底部附近1 cm處，以袢狀電切環予以電切，至其黏膜組織的下層止。于黏膜組織下層放置電切環，朝腫瘤組織根部深處進行逆行推進，至患者腫瘤組織的漿膜層與根部肌層交界部位時，從后往前以袢狀電極予以電切，對腫瘤組織進行整塊剜除，電凝止血。對于直徑＜3 cm的病變組織，通過電切鏡外鞘將其取出；對于直徑≥3 cm的病變組織，以電切環將其切斷，再通過電切鏡外鞘予以取出，常規留置導尿設備，術畢。術后，立即給予所有患者膀胱內灌注化療及膀胱持續沖洗，再根據患者手術情況、腫瘤分期情況予以維持膀胱灌注化療。

1.3 觀察指標

①圍手術期指標。統計兩組患者的手術操作時間、尿管留置時間、膀胱沖洗時間、住院時間及術中失血量。②并發癥發生情況。統計兩組術后閉孔反射、膀胱肌層缺失、膀胱穿孔、膀胱痙攣及基底病變組織殘余的發生情況。③血清指標。術前、術后3個月時復查，分別抽取兩組5 ml空腹靜脈血樣，通過3000 r/min×15 min離心后，分離血清，通過酶聯免疫吸附試驗對單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、人類軟骨糖蛋白-39（YKL40）及血管內皮生長因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）水平進行測定。④復發情況。術后每3個月給予患者血常規、尿常規及膀胱尿道鏡復查，于術后3個月、半年及1年時統計兩組復發情況，并計算累計復發率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標的比較

B組手術操作時間長于A組，而尿管留置、膀胱沖洗及住院時間短于A組，同時術中的失血量也少于 A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s，n=46）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s，n=46）

組別 手術操作時間（min）尿管留置時間（d）膀胱沖洗時間（min）住院時間（d）出血量（ml）A組B組t值 P值35.03±8.21 44.76±9.85 5.146＜0.001 4.12±0.71 3.01±0.35 9.511＜0.001 10.10±1.96 9.01±1.82 2.764 0.007 5.99±0.76 4.16±0.39 14.530＜0.001 23.98±6.88 10.19±4.07 11.700＜0.001

2.2 兩組患者并發癥發生情況的比較

B組的并發癥總發生率低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者并發癥發生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者血清指標的比較

兩組術前的血清MCP-1、YKL40及VEGF水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后3個月復查時的血清指標低于本組術前，差異有統計學意義（P＜0.05）； 兩組術后的血清 MCP-1、YKL40 及 VEGF水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 兩組患者血清指標的比較（±s）

表3 兩組患者血清指標的比較（±s）

與本組術前比較，aP＜0.05

VEGF（pg/ml）術前 術后3個月A組B組組別 例數MCP-1（pg/ml）術前 術后3個月images/BZ_103_1110_1515_1132_1566.pngYKL40（ng/ml）術前 術后3個月images/BZ_103_1680_1515_1703_1566.png46 46 t值P值46.33±5.12 46.38±5.10 0.047 0.963 28.28±3.11a 28.01±3.16a 0.413 0.681 99.19±13.27 99.15±13.36 0.014 0.989 50.56±11.33a 50.07±11.40a 0.207 0.837 270.03±29.12 270.00±29.16 0.005 0.996 141.68±15.55a 140.99±16.03a 0.210 0.834

2.4 兩組患者復發情況的比較

B組術后1年時的累計復發率為6.52%，低于A組的 21.74%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 4）。

表4 兩組患者復發情況的比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著科學技術進一步發展與完善，膀胱癌檢出率逐年升高，已成為泌尿外科臨床上十分多見的一種惡性腫瘤[8]。研究[9]表明，男性群體中，膀胱癌發病率占惡性腫瘤的第6位，嚴重危及患者生命，其中又以非肌層浸潤性膀胱癌最為多見。對于T1～T2期非肌層浸潤性膀胱癌患者，臨床首選治療措施即手術，而隨著微創技術進一步完善，為非肌層浸潤性膀胱癌患者的成功治療創造有利條件[10]。

TURBT術具有操作便捷性、創傷性效以及保留患者膀胱功能等特征，被認作臨床治療非肌層浸潤性膀胱癌患者的金標準，強調對病變組織進行粉碎切割，致使基底組織層次辨別工作難度增加，甚至可能引起病變組織殘留，根治效果有待于提升[11]。近年來，業內專業人士提出了經尿道膀胱腫瘤等離子整塊剜除概念，TeURBT術應運而生，并逐漸應用于非肌層浸潤性膀胱癌患者治療中[12]。此次通過對比分析TeURBT與TURBT治療非肌層浸潤性膀胱癌的臨床效果，結果發現TeURBT手術患者的手術操作時間長于TURBT手術患者，但尿管留置、膀胱沖洗及住院時間均短于TURBT手術患者，同時術中失血量低于TURBT手術患者，且并發癥發生率也低于TURBT手術患者，差異有統計學意義（P＜0.05），提示與TURBT術相比，除了手術操作時間相對偏長外，TeURBT術在改善圍手術期指標及降低并發癥方面存在優勢。TURBT治療非肌層浸潤性膀胱癌時，以順行切割的形式進行，對病變組織進行分塊切割，盡管能有效切除病變組織，但病變組織切除易存在不徹底的情況，可能在膀胱中種植，且外周血內還可能會有循環腫瘤細胞出現，導致腫瘤復發及轉移風險增加[13]。不僅如此，受術中熱損傷與電刺激的影響，會對閉孔神經阻滯造成損傷，引起閉孔反射，甚至產生膀胱穿孔，膀胱肌層缺失、膀胱痙攣及基底病變組織殘余等情況也時有發生，影響病理組織分期與分級，因此選擇能夠對腫瘤組織進行完整切除，且可獲取的全層病變組織樣本的手術方案尤其關鍵[14]。TeURBT術中，通過對腫瘤組織基底部位附近的滋養血管進行切斷處理，使瘤體血供被有效阻斷，有助于降低瘤體分離、切除環節的失血量，加之術中實施鈍性剝離模式，可有效控制切割次數，降低閉孔反射發生風險。不僅如此，TeURBT術中還可取得清晰直觀的解剖層次，醫師通過對切割深度進行準確把握，在預防閉孔反射的基礎上，降低膀胱穿孔發生率，并且有效預防膀胱肌層缺失、膀胱痙攣及基底病變組織殘余等情況發生，促進患者康復，改善其圍手術期指標。

此外，本研究結果顯示，兩組術前的血清MCP-1、YKL40及VEGF水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后3個月復查時的血清指標低于本組術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后的血清MCP-1、YKL40及VEGF水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；且B組術后1年時的累計復發率低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示TeURBT與TURBT在非肌層浸潤性膀胱癌患者治療中均可取得一定效果，可改善其血清表達，但TeURBT術在降低復發率方面更具優勢。MCP-1、YKL40及VEGF表達均為反映非肌層浸潤性膀胱癌患者病情程度的重要指標，其表達水平與疾病程度呈正比[15]。其中，MCP-1屬于細胞黏附因子，能為腫瘤發生與進展創造炎癥環境；YKL40為糖基水解酶，可促進腫瘤細胞組織轉移及侵襲；VEGF屬于促血管新生因子，能夠對內皮細胞組織的增殖產生誘導作用，為血管新生創造有利條件[16-18]。TeURBT術與TURBT術均可有效切除非肌層浸潤性膀胱癌患者的病變組織，達到治療效果，因此兩組患者術后各項血清因子表達均得到控制而降低。在實際操作中，TeURBT術需根據患者腫瘤附近情況對切割深度進行判斷，再朝基底部位展開剝離操作[19-20]，并對腫瘤組織進行完整性剜除，不僅可確保其基底部層次的清晰度，還可防止腫瘤組織出現殘留問題，降低復發風險[21-22]。

綜上所述，TeURBT與TURBT治療非肌層浸潤性膀胱癌均可取得顯著效果，但TeURBT在改善圍手術期指標，降低并發癥以及復發率方面的效果更具優勢。但本研究納入的非肌層浸潤性膀胱癌患者數量少，僅局限于丹東市中心醫院收治病例，同時觀察指標少，未遠期隨訪統計患者的預后情況，后期尚需展開多中心進一步研究，以有效驗證TeURBT與TURBT治療非肌層浸潤性膀胱癌的臨床價值。