肋骨骨折傷殘等級及傷病關系法醫學鑒定1例

文 /梁婉均

在法醫臨床鑒定中，常常會遇到各種各樣的骨折情況，很多類型的骨折在受傷當時，便可通過影像學檢查確認骨折的性質及數量。但由于肋骨解剖結構的特殊性，外傷所致的肋骨骨折，偶爾會出現受傷后一段時間復查的肋骨骨折數量較前增多的情況。為了鑒定結果的客觀性與公正性，需要對后期增多的肋骨骨折情況進行客觀、有依據的分析討論，確認因果關系，再對傷者的傷情進行法醫學鑒定[1-2]。

1 案例

1.1 簡要案情及病史摘要

梁某，女，44歲， 2019年8月7日，因交通事故受傷入院。查體：胸廓對稱無畸形，左前胸部及腰背部軟組織輕度腫脹，皮膚片狀青紫，局部壓痛（+），叩擊痛（+），左肺呼吸音粗，腰部活動明顯受限。出院診斷：左胸第7-9肋骨折，L2右側腰椎橫突骨折，冠狀動脈肌橋。2019年11月21日，自覺胸部仍有疼痛感，遂去醫院復查胸部CT，報告單提示：左側第6-9肋前段陳舊性骨折，無移位，見少量骨痂；右側第5-9肋前段局部密度增高，第6、7肋前段見骨折線，斷端密度增高。本所受保險糾紛人民調解委員會委托對梁某的傷殘等級及傷病關系進行法醫學鑒定[3]。

1.2 閱片

2019年8月7日胸部CT片示：左側7-9前肋骨折，腰2右側橫突骨見皮質不連（見圖1）。

2019年8月12日胸部CT片示：左側第6-9前肋骨折，雙側胸腔見少量積液，雙下肺少許滲出性病變（見圖2）。

2019年11月21日胸部CT片示：左側第6-9肋前段陳舊性骨折，右側第5-9肋前段陳舊性骨折，可見骨痂生長，骨折斷端無移位（見圖3）。

1.3 鑒定意見

梁某2019年8月7日外傷史屬實，其損傷特征符合交通事故作用所致，雙側多發性肋骨骨折系本次交通事故所致，本次外傷的作用力為完全作用。梁某因故致雙側多發性肋骨骨折評定為十級傷殘[4]。

2 討論

在法醫臨床檢案過程中，經常遇到肋骨骨折的傷者，不同醫院或者同一家醫院出現多次影像學檢查其肋骨骨折數量不一致的情況。究其原因主要是由于胸部的解剖結構特殊以及肋骨骨折性質不同所致。肋骨是一種不規則骨，肋骨形態略呈“C”字形，由后上向前下方彎曲走行，肋骨可有后肋、前肋及腋段之分，肋骨與胸部其他解剖結構因前后重疊及受到投照技術等原因影響，肋骨骨折常被遮蔽而難以清晰顯示，尤其是一些隱匿的、不全性的或者骨折端未出現明顯錯位的肋骨骨折更易出現漏診[5]。

X線片在檢查肋骨時具有視野大、直觀等優勢，但存在分辨率較低的局限性，且檢查時受傷者的呼吸活動、配合程度及檢查體位等因素的影響，容易出現漏診。CR 和 DR 檢查較普通 X 線檢查優越，可明顯減少 X 線輻射劑量使分辨率明顯提高 ，但是仍然存在影像重疊影響，且分辨率低，顯示細微或不完全骨折明顯受限。

胸部多層螺旋CT掃描是診斷肋骨骨折的重要檢查手段，多層螺旋CT掃描速度快，減少患者因呼吸及疼痛等原因引起的運動偽影，圖像質量更高。多層螺旋CT掃描圖像具有肺窗、縱隔窗、骨窗三個窗位，利用野窗口冶調節技術，并經過計算機的后處理，可以清楚、細致地觀察骨折情況，尤其對細微線形骨折的診斷價值突出。但受圖像重組技術操作者水平限制，對骨折處旋轉角度的展示、裁剪區域是否恰當及重點是否突出都直接影響圖像質量及診斷。因此對于隱匿的、不全性的或者骨折端未出現明顯錯位的肋骨，同樣存在肋骨骨折漏診的現象。

經研究記錄，肋骨骨折愈合過程分為：血腫炎癥機化期（6h-2周）；骨痂形成期（4-8周）；骨痂塑形改造期（8-12 周）。故對于影像學不易顯示的斷端無明顯移位的肋骨骨折或者不完全性骨折，經過一段時間治療和修復，骨折斷端處出現骨痂生長、骨折愈合、塑形改變等演化，原骨折部位出現局部骨質膨大，此時進行多層螺旋CT影像學檢查，會易于觀察。

本例被鑒定人梁某，因交通事故受傷，受傷初期影像學檢查僅提示左側6-9肋骨骨折，三個月后復查見左側第6-9、右側第5-9肋骨陳舊性骨折（可見骨痂生長，骨折斷端無移位）。出現這種情況的主要原因是因為其右側肋骨骨折屬于斷端無移位的線性骨折或者不完全性骨折，故初期影像學檢查不易顯影，受傷三個月后，骨折斷端出現骨痂生長，骨折部位出現局部骨質膨大，故再次復查CT，會出現確診為左側第6-9、右側5-9肋骨骨折的情況。結合梁某自訴傷后出現雙側胸部疼痛不適，傷后4天CT檢查雙側胸腔均有少量積液，雙下肺少許滲出性病變，右側肋骨未見陳舊性骨折改變，傷后3個月CT檢查其左側6-9肋骨骨折與初期檢查的骨折部位相同，左、右側肋骨骨折的病情演變規律進程一致，綜合分析認為其雙側多發性肋骨骨折系本次交通事故所致，本次外傷的作用力為完全作用。故依據《人體損傷致殘程度分級》5.10.3.7條“肋骨骨折6根以上，或者肋骨部分缺失2根以上；肋骨骨折4根以上并后遺2處畸形愈合”之規定，本例被鑒定人梁某雙側多發性肋骨骨折，評定為十級傷殘[6]。

綜上所述，在有明確的外傷史，初期有些肋骨骨折不顯現，但有相應的胸部癥狀及影像學表現時，后期發現的肋骨陳舊性骨折且前期并未發現有相應骨痂生長表現的，在排除二次受傷的情況下，可明確后期發現的肋骨骨折與當時外傷的因果關系。明確了因果關系后，可按照法醫臨床相關鑒定標準進行評定。