醫療保險改革產生問題的對策

當今老百姓普遍感嘆：現在的醫療費用太貴，有病看不起。他們的感觸是：患者一進醫院的大門，醫生就會建議患者做各種各樣的儀器檢查。患者只要提出異議，醫生就會說：不檢查我怎么知道你患的什么病呢？在百姓眼中醫院是冰冷的，因為你只要一入院就開始計費，且毫不留情。與此對應醫院也感嘆：現在財政補助在收入結構中不斷下降，而醫療機構職工工資福利不斷增加，加上醫用材料價格和管理成本的上升，政府定價的醫療服務收費收入又過低，我不在藥品、儀器檢查上做文章，怎能維持現狀。醫患關系的緊張，造成了許多矛盾，怎樣緩減由此而引發的矛盾，解決此焦點問題，筆者談幾點粗淺的認識：

一、發揮市場機制作用，促進醫療市場充分競爭

對定點醫院進行合理布局，將符合條件的不同規模、不同所有制的各類醫療機構逐步納入定點范圍，為患者提供充分的服務選擇。國家已經明確要建立廣覆蓋的醫療保險體系的目標，那就應該在就醫問題上給參保病人更多自主選擇醫院，選擇醫生的權利，打破醫療服務壟斷。醫療保險經辦機構可以通過將各醫院的人均門診費用、人均住院費用、平均床日住院費用、單病種平均等費用向社會公開的方式，指導參保病人員就醫，以此給醫療市場注入活力，引入競爭機制，讓參保人員在定點醫療機構互相競爭中得到充分的實惠。

二、 加強對定點醫療機構的全方位監督管理并嚴格考核

監管制度是社會醫療保險事業健康發展的基礎，要建立健全醫療保險監管體系，建立起財政和審計行政部門參與各類審計，勞動和社會保障監察機構要將支付醫療保險費全面納入監察，用行政手段保障社會醫療保險正常運行。對定點醫療機構和定點零售藥店制定出具體考核內容、考核標準和考核辦法，采取訂協議、訂合同辦法，采取平時定期檢查和年度考核相結合的辦法，年終結算時該扣罰的扣罰，該取消定點的堅決取消，要鼓勵參保人員參與監督，要使醫療機構與醫保部門相配合，患者與醫保部門相聯合，通過患者、醫保部門、醫療機構三方監督制約，以有效避免各種違規問題的發生。

三、推行社會保險醫生，充分調合三方之間的關系

所謂社保醫生，就是指在社會保險定點醫療機構中，確定某些具備資格的臨床醫生，參與并負責所在統籌地區醫療、工傷、生育保險的診療工作。醫保部門與醫療機構一方是為使參保人獲得較好醫療服務而僅提供有限費用，一方則為醫療活動中獲得較大經濟利潤。同時，由于醫療工作的專業性和醫療技術的復雜性，醫療機構和醫保部門信息、管理水平的差異性，增加了醫患各方發生道德風險的幾率，懂技術、知管理的社保醫生推出，拓寬了醫保部門管理權限，使醫保部門由原來對醫療機構監管擴大到直接對醫生醫療行為的監管，促進定點醫療機構內部規范管理和增強與醫保部門的外部協調，使參保人在享受較優質服務同時，減少個人費用負擔，減少基金負擔，同時對患者還能解惑釋疑，使得醫生與患者心理距離拉近。

四、建立合理的補償機制

首先，要逐步改革對醫療機構運行的補償方式，建立市場經營補償為主、財政補償為輔的合理機制。首先應逐步完善衛生醫療機構市場的價格補償機制，政府應根據該地區的經濟發展水平以及群眾承受能力，進行醫療技術勞務和臨床檢查收費價格的合理調整，最終使醫療收費能夠真正體現醫務人員服務的實際價值。其次，要改革財政補償機制。公立醫院作為非盈利性社會公益事業單位，必須承擔起社會保險醫療服務的主體責任，財政部門理應根據其所承擔的社會職責來確定其補償金供應的范圍和方式。一方面，須加大向公共衛生、農村貧困人口和社區服務等負擔社會職能方面傾斜，另一方面，對其財政補償應根據其所提供服務項目的性質加以區別對待：屬于代表政府行使公益事業職能的部分，根據其業務量進行合理補償，屬于經營性的行為，應當完全按照市場規律，全部放開，并對其收入按經濟規律進行宏觀調控。

（作者單位：江蘇石油勘探局社會保險辦公室）