醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館構建研究

王 丹

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確要求：“要進一步加快醫(yī)療數(shù)據(jù)應用體系構建，推進醫(yī)療健康數(shù)據(jù)開放共享、深度挖掘和廣泛應用，消除數(shù)據(jù)壁壘，建立跨部門跨領域密切配合、統(tǒng)一歸口的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享機制。”當前，各個醫(yī)院病歷檔案更多采取數(shù)字化方式收集、存儲和管理，產生了海量醫(yī)療檔案資源。但是，由于我國各個醫(yī)院電子病歷缺乏統(tǒng)一的規(guī)劃與管理，形成了“數(shù)據(jù)鴻溝”，難以共建共享，亟待解決醫(yī)療檔案信息資源共享問題[1]。

一、醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館的價值

醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館主要是指借助于現(xiàn)代信息技術構建數(shù)字化病歷信息系統(tǒng)，把歸屬于不同主體、分散在不同位置、采用了不同載體的病歷信息資源進行整合，以數(shù)字化形式進行存儲和管理，并通過網絡進行數(shù)字化病歷連接，實現(xiàn)病歷檔案資源共建共享的一種數(shù)字化虛擬檔案館[2]。具體來看，醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設的價值主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

第一，醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館的建設，可以促進病歷檔案管理模式創(chuàng)新，更有利于加強醫(yī)院病案管理。長期以來，我國都是采取各個醫(yī)院單獨設立病歷檔案室，單獨對本醫(yī)院所形成的病歷進行搜集和儲存的管理模式。但是，隨著病歷檔案數(shù)字化的推進，一些有條件的醫(yī)院開始建立以電子病歷檔案為基礎的電子病歷檔案管理系統(tǒng)，數(shù)字化的電子病歷檔案開始取代傳統(tǒng)紙質病歷檔案，醫(yī)院病歷檔案管理模式也必然要發(fā)生相應變化。

第二，醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館的建設，可以滿足病歷檔案信息服務要求，更好地適應信息時代發(fā)展要求。在信息時代，無論是病患者，還是醫(yī)療衛(wèi)生機構，都對病歷檔案的信息服務提出了更高、更多要求，特別是在病歷檔案資源利用方面，要求高效、便捷地存儲和快速獲取，通過系統(tǒng)化病歷檔案信息整理，提供更全面的信息服務。醫(yī)院電子病歷檔案館的建設，則可以有效滿足信息服務要求，特別是通過現(xiàn)代信息技術的應用，實現(xiàn)了病歷檔案信息在不同醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的互通共用，提供更多高效便捷、全面系統(tǒng)的病歷檔案信息服務。

第三，醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館的建設，可以有效保障醫(yī)患雙方權益。在我國醫(yī)療系統(tǒng)中，重復性醫(yī)療行為普遍存在，同一個病患者在不同醫(yī)院需要進行一系列重復診斷或檢查，從而產生大量重復病歷檔案且無法共享，不僅浪費了病患者大量金錢和時間，而且也浪費了諸多醫(yī)療衛(wèi)生資源。通過醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館的建設，對病患者在醫(yī)院檢查中形成的各類病歷信息進行收集、整理，并在醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館中共享，不同醫(yī)療衛(wèi)生機構在確保病患者個人隱私前提下進行跨平臺調閱，對各類診斷書、化驗資料和影像為主體內容的病歷檔案資料進行跨平臺的共享，可以降低病患者的醫(yī)療診斷和檢查成本。通過醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館的建設，病患者和醫(yī)療衛(wèi)生機構都可以通過終端設備快速查詢到相關病歷信息，可以進行精準治療，優(yōu)化診斷流程，節(jié)約檢查時間，保障了病患者的合法權益。

二、醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設的目標與原則

隨著現(xiàn)代信息技術的快速發(fā)展，數(shù)字檔案館建設已經在許多領域開始廣泛覆蓋。在建設醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館過程中，主要遵循以下幾方面原則和要求[3]。

1.醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設的目標。建設醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館主要目標是，應用技術手段，對病歷檔案進行更好地存儲、保管和共享利用。它是依靠已有的信息化基礎設施，充分應用計算機網絡技術，從而推動醫(yī)院病歷檔案存量數(shù)字化和增量電子化要求，并根據(jù)醫(yī)院病歷檔案管理要求，建立符合要求的病歷檔案信息網絡平臺，從而實現(xiàn)了病歷檔案信息的共建共享和多層次多渠道開發(fā)與利用。

2.醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設的原則。在醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設過程中，必須要遵循以下幾個方面的原則：第一，安全可靠原則。醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設，必須加強檔案管理工作和醫(yī)院信息化建設工作，為醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館提供強大的技術支持和安全保障體系支持，為醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館提供安全可靠的運行平臺，確保數(shù)字病歷檔案存儲和共享的安全，必須選用可靠性高的技術和設備，具備整個病歷檔案信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)資源的備份、容災、冗余和恢復等必要功能，要為數(shù)字病歷建立一整套安全管理制度，真正從技術和管理上確保醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館運行的安全可靠。第二，規(guī)范實用原則。醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設，不僅要根據(jù)國家檔案管理要求、行業(yè)標準、工作標準開展，還要根據(jù)醫(yī)院病歷檔案管理要求實施，要在規(guī)范實用性原則基礎之上開展。醫(yī)院病歷檔案館建設要根據(jù)軟件行業(yè)和國家檔案管理標準和規(guī)范實施，充分體現(xiàn)其在線操作快速響應與高效檢索的要求，同時還要充分考慮醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館業(yè)務需求，力爭建設方案達到最優(yōu)狀態(tài)，要根據(jù)總體規(guī)劃、分步實施、資源整合的要求，對現(xiàn)有的檔案管理基礎設施進行充分整合，充分利用現(xiàn)有資源而避免重復投入；在醫(yī)院病歷檔案館建設的實用開放原則方面，要確保建成的病歷數(shù)字檔案館系統(tǒng)靈活、運行可靠，并且可以根據(jù)后期業(yè)務需要進行功能升級，達到不同醫(yī)院在線共享資源的要求，滿足病患者在線查閱病歷檔案的要求。

三、我國醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設的具體路徑與對策

1.在建設理念上，開展醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設的頂層動員與設計。首先，要對醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設的思想觀念進行轉變，上至國家醫(yī)療衛(wèi)生主管部門，下到每個醫(yī)療衛(wèi)生機構，都要充分認識到醫(yī)院病歷數(shù)字檔案不僅是檔案管理新方式，而且也是與現(xiàn)代信息技術相互融合的結果，對病歷數(shù)字檔案的管理，重點是要加強病歷檔案資源整合、檔案管理、信息利用，要對醫(yī)院病歷檔案館高度重視，相信醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館將可以有效承擔生命周期各個階段的任務，相信病歷檔案數(shù)字共享將成為必然趨勢。同時，在開展醫(yī)院病歷檔案館建設中，還要從全程管理理論出發(fā)，站在更高起點進行頂層規(guī)劃設計，對醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設中所涉及的各種因素和各種資源進行統(tǒng)籌規(guī)劃。

2.在管理體制上，建立一種強有力的新型管理模式。醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理具有一定的復雜性，需要進行多部門和多領域的協(xié)同管理，因此對醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理提出了新的要求。第一，在各個地區(qū)醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設上，要充分發(fā)揮地方檔案管理部門和醫(yī)院衛(wèi)生管理部門的職能，由其開展具體操作，推動地方醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設工作。第二，也可以對檔案管理部門的職能進行進一步拓展，不斷提高其醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理能力，參與甚至主導醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設工作。第三，在醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理具體過程中，要成立一個跨部門的協(xié)調機構，專門對地方醫(yī)療衛(wèi)生機構、檔案管理部門、醫(yī)療衛(wèi)生主管部門等多方利益進行協(xié)調，對當前病歷數(shù)字檔案管理各行其政、相處掣肘的局面進行改變。

3.在資源協(xié)調上，完善醫(yī)院病歷檔案資源體系。在醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設過程中，由于原有的實體檔案和電子病歷檔案仍然并存，所以要逐步推進傳統(tǒng)實體病歷檔案的數(shù)字化建設，注重采用、組織和存儲新型電子病歷檔案[4]。第一，要加快醫(yī)院存量病歷檔案的數(shù)字化，盡可能把傳統(tǒng)的病歷檔案實體從紙質檔案轉變成為數(shù)字檔案，對存儲在醫(yī)院中的紙質檔案信息資源潛力加以激活，把“束之高閣”的傳統(tǒng)病歷檔案盡快轉變成為可以流動的、能夠創(chuàng)造價值的知識與信息，可以更好地滿足病歷檔案用戶的便捷化、專業(yè)化、個性化要求。第二，確保新形成的病歷檔案數(shù)字化。借助于現(xiàn)代信息技術，對新形成的電子病歷檔案進行接收和歸檔，并樹立全程管理思想和前端控制思維，形成快捷、有效、安全的電子病歷檔案管理體制，確保所有電子病歷檔案都可以做到應收盡收，并提高醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理的質量。

4.在平臺建設上，開發(fā)基于大數(shù)據(jù)技術的醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理系統(tǒng)。醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館，是建立在單機版數(shù)字病歷檔案管理系統(tǒng)向多機版數(shù)字病歷檔案管理系統(tǒng)轉變的基礎上，然后再以數(shù)字病歷檔案為中心，建立一個信息系統(tǒng)，建立基于云計算的集成化的醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理系統(tǒng)。第一，建立基于大數(shù)據(jù)技術的醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理系統(tǒng)，讓病歷數(shù)字檔案的儲存不在本地而在服務器云端，專業(yè)的技術管理團隊可以通過服務器云端進行病歷數(shù)據(jù)管理，使病歷數(shù)字檔案信息得到安全儲存，同時用戶只要得到相應授權，也可以隨時隨地調閱需要的病歷信息，對醫(yī)院病歷檔案信息高度共享，降低了醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理的成本，使醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館的軟件和硬件設施得到充分利用，大大提高了數(shù)字病歷檔案服務效率。第二，基于大數(shù)據(jù)技術的醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理信息云服務系統(tǒng)的建立。各個醫(yī)院作為云計算服務系統(tǒng)的主要數(shù)據(jù)來源，均承擔計算服務接入職能，但是系統(tǒng)維護、運行監(jiān)測、數(shù)據(jù)安全等職能，則是由云計算管理層執(zhí)行與負責，云計算存儲層主要負責病歷檔案數(shù)字資源的存儲、備份、挖掘和管理等職責。第三，基于大數(shù)據(jù)技術的醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理系統(tǒng)，對病歷數(shù)字檔案的收集、整理、保管、利用和系統(tǒng)管理等職能進行全面整合，在病歷數(shù)字檔案接收入口，從臨床業(yè)務系統(tǒng)接收到病歷數(shù)字檔案開始，就要對其進行唯一編號分配，并且按照病歷數(shù)字檔案管理規(guī)則要求，在整理環(huán)節(jié)中進行規(guī)范化、標準化著錄標識，解決病歷數(shù)字檔案保管中的格式轉換、數(shù)據(jù)備份、檔案移交等問題，同時要在病歷數(shù)字檔案使用中對其進行權限授權，滿足醫(yī)學研究等需求，對醫(yī)院病歷數(shù)字檔案進行全過程管理。

5.在安全機制上，建立多形式的風險防控機制。為了更好地保護病患者個人隱私，確保醫(yī)院病歷數(shù)字檔案安全性，必須建立多形式的風險防控機制。第一，要運用多種安全防控手段，對醫(yī)院病歷數(shù)字檔案的保管和安全防護建立相應體系，特別是在病歷檔案數(shù)字資源的采集、整理、存儲和利用過程中，做到不泄密，對病患者個人隱私給予充分保護，并充分尊重病患者對病案信息的隱私權和知情權，也為醫(yī)院等單位醫(yī)療風險提供保障。第二，要在醫(yī)院病歷數(shù)字檔案安全保護上，充分利用信息技術手段，對其開展訪問權限設置、病毒黑客防護、檔案信息數(shù)據(jù)加密等，充分保障醫(yī)院病歷數(shù)字檔案的安全性。第三，對醫(yī)院病歷數(shù)字檔案信息進行線上和離線管理，可以實現(xiàn)病歷檔案數(shù)據(jù)資源的異質備份存儲和異地備份存儲，并在自然災害等突發(fā)情況出現(xiàn)的時候實現(xiàn)容災保護。

6.在人才培養(yǎng)上，強化專業(yè)技術人員建設配置。第一，要為醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設配置足夠的基礎設施，要根據(jù)醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設基礎架構和主要技術要求，對一定時期內數(shù)據(jù)規(guī)模和增長進行統(tǒng)籌，為其配置符合醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理要求的各類基礎設施。第二，各個醫(yī)院要積極引進和培養(yǎng)具備檔案管理、信息技術、臨床醫(yī)學、管理科學等多種學科知識的復合型專業(yè)人才，并與相關科研院所合作培養(yǎng)，配置專業(yè)技術人員，提升人才素養(yǎng)。第三，要保障醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設的資金支持，把建設資金列入醫(yī)院預算，為醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設提供堅實物質保障。