JCI質量改進在降低檢驗標本不合格率中的應用

蘇秋妮　蘭小英　趙元勛　李　珣　黃朝陽

JCI質量改進在降低檢驗標本不合格率中的應用

蘇秋妮蘭小英趙元勛李珣黃朝陽

【摘要】目的探討JCI標準下質量改進法在降低檢驗標本不合格率中的應用。方法針對2014年不合格標本原因進行分析，依據JCI標準下質量改進法，制定并實施相應改進措施來降低檢驗標本不合格率。結果改進措施實施后（2015年）的不合格標本率為2.12‰，低于實施前（2014年）的2.73‰（P＜0.01）。結論依據JCI標準下的質量改進法，從分析不合格標本原因入手，制定并實施改進措施、持續改進可有效降低檢驗標本不合格率，保障患者醫療安全，減少醫療資源浪費，增加工作效能。

【關鍵詞】JCI標準；質量改進；不合格標本率

Objective To discuss the application of quality promotion according to JCI standard to reduce unqualified specimens rate in clinical laboratory.Methods To analyze the factors caused unqualified specimens during 2014，and draw the relevant improvement measures with the application of quality promotion according to JCI standard.Results The unqualified specimens rate was significantly decreased from 2.73‰in 2014（not implementing quality promotion）to 2.12‰in 2015（implementing quality promotion）（P＜0.01）.Conclusion The application of quality promotion according to JCI standard can effectively reduce unqualified specimens rate in clinical laboratory.

【Key words】JCI standard，Quality promotion，Unqualified specimen rate

國際聯合委員會（JC?，Jointcommissioninternational）是世界衛生組織認可的全球評估醫院質量的權威評審機構，JC?醫院評審標準是世界公認的醫療服務標準，代表了醫療服務和醫院管理的最高水平［1］。2015年10月22日，我院經過JC?認證委員會專家的嚴格審查，獲得了JC?的證書。JC?標準下的持續性質量改進是一種新型的醫療質量管理理論，自我院引入JC?管理模式以來，檢驗科也基于JC?標準在質量和安全方面進行了持續性改進。檢驗標本的質量是保證檢驗結果的基礎，自2015年起我科將降低檢驗標本不合格率作為科室質量改進項目之一，取得滿意效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集我院2014年1～12月檢驗科標本總數2072927例；2015年1～12月檢驗科標本總數1989299例。不合格標本判斷以《全國臨床檢驗操作規程》為依據［2］，對無法進行檢測或檢測后會影響檢驗結果準確性的標本，均認定為不合格標本。

1.2方法

1.2.1分析2014年不合格標本原因對我院2014年1～12月5669例不合格標本的原因進行分析，大致包括以下幾方面：（1）抗凝標本凝集：抗凝標本凝固或找到凝塊以及因采血過程中操作緩慢、穿刺不順、組織液混入、混勻不及時等促成的血小板聚集；（2）標本量不足：標本采集量無法滿足檢驗需求或抗凝劑與血液比例未達到規定要求；（3）標本類型錯誤：檢測項目與標本種類不符；（4）容器錯誤：使用了錯誤的標本采集容器；（5）非定時段采集：特殊或不能存放標本未按規定時間采集；（6）重復檢驗：項目重復或超過送檢頻率；（7）標本污染：靜脈留置針或輸液側采血、抗凝劑污染、標本密封不嚴受到其它標本污染、留取痰液標本受唾液污染等；（8）運送時間過久：標本采集后未及時送達檢驗科；（9）標本溶血、脂血：影響檢測結果的中、重度溶血和白色、牛奶狀脂血，在標本離心后判斷；（10）條碼問題：患者信息有誤、條碼號重復、無檢驗項目等。

1.2.2制定并實施改進措施基于2014年不合格標本的原因分析，依據JC?標準下質量改進法，于2015年起將降低檢驗標本不合格率作為科室質量改進項目之一，制定并實施了如下一系列改進措施：

（1）改善醫院及實驗室信息系統。全程監控標本從醫囑生成、條碼打印、標本采集、標本運送、標本接收、結果報告等過程，并在條碼上明確體現出患者身份識別、采集容器、標本類別、檢驗項目、檢測專業組等信息，并將特殊檢驗標本的采集注意事項備注在條碼上，如特定采集時間、送檢溫度要求等。

（2）成立分析前質量控制小組。要求全科人員通過實驗室信息系統詳細登記不合格標本回退原因，并成立分析前質量控制小組，負責每個月分析不合格標本原因，并將結果反饋給臨床科室進行整改［3］。同時，及時修訂《臨床檢驗標本采集手冊》上傳至臨床醫護工作站，并制作標本采集注意事項的小冊子及小卡片放置于護理站以便于查閱。

（3）加強標本采集知識培訓及臨床醫護溝通。Romero［4］等指出加強護理人員的培訓可有效提高標本質量，因而在促進降低不合格標本率的工作中，檢驗科應與臨床護士進行有效的溝通合作［5］，如與護理部協商定期進行臨床檢驗標本采集知識的培訓，特別是新入職護理人員的培訓，并針對不合格標本發生率較高的科室及個人進行重點溝通培訓，找出失誤的關鍵環節，督促其改進。

（4）加強標本運送工友的培訓。定期對標本運送工友進行培訓，包括做好標本運送過程中標本的收取記錄、標本運送箱的使用、標本運送的時效性、密閉性、安全性及特殊標本運送的溫度要求等，確保運送過程中分析成分的穩定性。

（5）多渠道向患者宣傳標本采集的注意事項。對于患者自行采集的標本如尿液、糞便、痰液等，通過多個渠道向患者進行宣傳。比如在醫院病房、門診采血處及洗手間內張貼相關標本采集注意事項的海報、設置檢驗服務總臺提供檢驗前咨詢服務，并通過網絡平臺宣傳標本采集的注意事項等。

1.3評價方法

對改進措施實施前2014年1～12月及改進措施實施后2015 年1～12月的不合格標本進行統計分析，歸類各種不合格原因，并將數據進行比較。不合格標本率用千分比（‰）表示，不合格標本率=不合格標本數/標本總數×1000‰；各類不合格原因標本數所占百分比（%）=各類不合格原因標本數/所有不合格標本數×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，通過Pearsonχ2檢驗比較2014年及2015年的不合格標本率，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

依據JC?標準下質量改進法制定的改進措施實施前，2014年1～12月檢驗科標本總數2072927例，不合格標本數5669例，不合格標本率為2.73‰；改進措施實施后，2015年1～12月檢驗科標本總數1989299例，不合格標本數4222例，不合格標本率為2.12‰，差異有統計學意義（P＜0.01）。改進措施實施前2014年及實施后2015年的不合格標本原因分析見表1。

3　討論

JC?認證機構旨在通過提供全球范圍內的認證和咨詢服務，提高全世界醫療機構的服務質量，確保醫療安全。JC?標準下的持續性質量改進（continuousqualityimprovement，CQ?）符合管理學的一般規律——PDCA循環的原理。PDCA循環包括計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、改進（act）4個步驟，實施CQ?可以幫助醫院不斷克服醫療過程中的不良因素，通過過程的持續性、預防性地管理和改進，使醫療質量水平持續不斷提升，從而達到提高醫療服務質量的目的。

JC?標準建議醫院領導注重對結構、流程及結果的監測，并應用臨床監測資料監控和評價質量改進的效果［6］。因此我院要求科室質量與安全工作小組根據“醫院宗旨、患者需求和科室實際情況”，依據“高風險、服務量大、易出問題”的原則討論選擇，每年至少確定2個科室質量改進項目，并使用PDCA的模式和方法進行質量改進。

臨床檢驗標本采集是實驗室質量控制中的核心問題之一，從臨床醫生開出醫囑開始到分析檢驗程序時終止的分析前環節，包括了檢驗申請、患者的準備、原始樣品的采集、運送到實驗室并在實驗室進行傳輸，在這個過程中參與人員多、不受控因素多，已有研究表明隨著近年來檢測技術的不斷發展，分析前環節中的差錯占到了檢測結果誤差的近70%［7］。合格的標本是保證檢驗結果準確、可靠的先決條件，不合格標本的檢測結果可能影響患者的臨床診斷和治療，造成臨床醫生診療錯誤甚至造成醫療事故。而不合格標本的重新采集不僅增加患者痛苦，同時增加醫院人力資源的浪費。為了維護患者安全，需針對檢驗科不合格標本進行分析并提出質量改進方案，以降低不合格標本的發生率［8］。因此，我科將降低檢驗標本不合格率作為檢驗科2015年的質量改進項目之一。

本次研究遵循JC?推薦的質量改進流程，即PDCA模式——計劃、實施、檢查、改進4個步驟，由2014年不合格標本發生的原因分析開始計劃，針對主要的不合格原因提出改進措施并實施，從改善醫院及實驗室信息系統、成立分析前質量控制小組、加強標本采集知識培訓及臨床醫護溝通、加強標本運送工友培訓、多渠道向患者宣傳標本采集注意事項等方面著手改進，同時每個月對檢驗標本不合格情況進行檢查、登記、分析、匯總，從而了解改進的效果，并及時將信息反饋給主管領導，確認是否達到改進目的。在整個質量改進的過程中，及時發現問題、解決問題、逐步完善、持續改進，以減少不合格標本的發生，確保患者檢驗的準確性、及時性、安全性。

表1　改進措施實施前2014年及實施后2015年的不合格標本原因分析

通過2014年及2015年不合格標本率及不合格原因的分析比較可見，依據JC?標準下的質量改進法，2015年實施改進措施后檢驗科不合格標本率從2.73‰下降到了2.12‰，較2014年改進措施實施前差異具有統計學意義（P＜0.01）。從表1不合格標本具體的原因分析，各種原因的不合格標本數都有下降，說明采取的質量改進措施達到一定的效果，有利于降低檢驗科不合格標本率。但通過比較發現，2014年不合格原因分析中排名前三的不合格原因：抗凝標本凝集（25.61%）、標本量不足（16.56%）和標本類別錯誤（10.72%）在2015年發生率依然較高，抗凝標本凝集（28.19%）、標本量不足（18.92%）、標本類別錯誤（10.37%），這就要求我們將改進措施持續性進行，以進一步降低檢驗科不合格標本的發生率。

綜上所述，依據JC?標準下質量改進法針對檢驗標本不合格情況進行原因分析，并制定相應的改進措施可有效降低檢驗標本不合格率，從而保證患者醫療安全，減少醫療資源浪費，增加工作效能。同時，關于檢驗標本質量管理應是一個長期持續進行的質量改進工作。

參考文獻

［1］Song P，Li W，Zhou Q.An outpatient antibacterial stewardship intervention during the journey to JCI accreditation［J］.BMC Pharmacol Toxicol，2014，15（1）：11-15.

［2］尚紅，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程［M］.4版.北京：人民衛生出版社，2015：1003-1012.

［3］王蓓麗，孫林，周佳燁，等.2007至2010年檢驗不合格標本分析［J］.中華檢驗醫學雜志，2012，35（4）：305-308.

［4］Romero A，Cobos A，G?mez J，et al.Role of training activities for the reduction of pre-analytical errors in laboratory samples from primary care［J］.Clin Chim Acta，2012，413（1-2）：166-169.

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［6］Joint Commission International.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital［M］.4th Ed.Illinois，USA：Department of Publication of Joint Commission Resources，2011：153-155.

［7］Plebani M，Lippi G.To err is human.To misdiagnose might be deadly［J］.Clin Biochem，2010，43（1-2）：1-3.

［8］劉勝林.檢驗標本不合格的原因分析及解決對策［J］.繼續醫學教育，2014，28（2）：23-24.

【中圖分類號】R446.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）11-0167-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.11.114

作者單位：廈門大學附屬第一醫院檢驗科，福建廈門361003

通訊作者：黃朝陽，E-mail：kunthuang@163.com

The Application of Quality Promotion According to JCI Standard to Reduce Unqualified Specimens Rate in Clinical Laboratory

SU Qiuni LAN Xiaoying ZHAO Yuanxun LI Xun HUANG Chaoyang Department of Clinical Laboratory，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

【Abstract】