早期經穴針刺對急性缺血性腦卒中患者腦血流動力學的影響

林 茜,林秀瑤

(1.福建中醫藥大學附屬康復醫院,福建 福州350003;2.福建省康復重點實驗室,福建 福州350003;3.福建醫科大學附屬泉州第一醫院,福建 泉州362000)

中國急性缺血性腦卒中發病率約占70%[1],治療本病的關鍵在于促進血管再通、增加腦血流灌注、修復腦神經[2]。本研究探討早期經穴針刺治療對急性缺血性腦卒中患者腦血流動力學的影響,為經穴針刺治療急性腦卒中的臨床有效性提供參考,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]中缺血性腦卒中的診斷標準。

1.2 納入標準

①首次發生腦卒中;②臨床分型為前循環缺血;③發病24h以內;④年齡50~75歲;⑤病情穩定,意識清楚。

1.3 排除標準

①短暫性腦缺血發作(TIA);②后循環缺血;③嚴重意識障礙、嚴重腦疝者;④嚴重的心、肝、腎和造血等系統的原發性疾病者;⑤入院后進行溶栓治療者;⑥血壓異常,收縮壓≥180 mm Hg或≤90 mm Hg,舒張壓≥110 mm Hg或≤60 mm Hg;⑦精神狂躁,認知障礙,無法配合針刺治療者。

1.4 研究對象及分組

將2016年9月-2018年9月期間就診于福建中醫藥大學附屬康復醫院及福建醫科大學附屬泉州第一醫院城東分院神經內科90例急性缺血性腦卒中患者納入研究,根據隨機數字表法分為治療組、安慰針組和藥物組各30例,3組患者在性別、年齡、病程等一般情況資料均衡(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 3組患者一般資料比較 (n)

2 方法

2.1 治療方法

3組均依照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]治療予以西醫基礎治療。在此基礎上治療組配合經穴針刺治療,安慰針組配合非經穴針刺治療,并且均在使用改善循環的藥物前進行首次針刺治療。

2.1.1 藥物組 采用西醫基礎治療,口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司)100 mg/d,每日1次。金納多(銀杏葉提取物注射液,臺灣濟生化學制藥廠股份有限公司)靜脈滴注,每日1次。胞二磷膽堿注射液(長春大政藥業科技有限公司)靜脈滴注,每日1次。有腦水腫患者予20%甘露醇250m L靜脈滴注,每日1次。

2.1.2 治療組 經穴針刺選穴參考《針灸學》[2]:肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關、合谷、后溪,梁丘、足三里、豐隆、三陰交、懸鐘、太溪、解溪、太沖,頭部取百會。操作方法:由同一位針灸醫師操作,采用直徑0.25 ram,長40 ram的針灸針,施針手法為平補平瀉,行針3次。治療時間:每天1次,每次30min,14 d為1個療程。

2.1.3 安慰針組 在針刺組取穴所屬經脈旁的非穴點取穴治療,選穴定位:肩髃同水平向后外旁開2 cm;臂臑位于非穴曲池與臂臑中點;曲池穴與尺澤穴連線中點肱橈肌處;手三里上1寸;外關水平旁開,三焦經與小腸經連線中點;合谷穴向第一掌指關節方向2 cm左右處,介于第一掌指關節后方,避開八邪穴;后溪穴與曲池穴中點;與梁丘同水平旁開2 cm,大腿外側,在胃經與膽經之間;足三里穴內上側2 cm左右處,介于胃經及脛骨前嵴之間;豐隆穴同水平,小腿外側,在胃經與膽經中點;三陰交穴水平向后2 cm左右靠近跟腱處,介于腎經與跟腱之間;懸鐘穴同水平,小腿外側,在胃經與膽經中點;太溪穴水平向后2 cm左右靠近跟腱處,介于腎經太溪穴與跟腱之間;解溪穴水平向外2 cm左右靠近外踝;太沖穴外上側2 cm左右處,介于肝經與胃經之間;百會穴前外側2cm左右處,介于督脈百會穴與膀胱經通天穴之間[3-7]。操作方法與治療時間均與經穴組相同。

2.2 觀測指標

采用RIMED Digi-Lite彩色經顱多普勒超聲診斷儀(TCD)觀測腦血流動力學指標,藥物組在藥物治療前及藥物治療第14天后進行TCD檢查。而治療組、安慰針組在藥物及針刺治療前、治療第1天及治療第14天后分別予TCD檢查。患者仰臥,采用2 MHz探頭經顳窗探測大腦中動脈(MCA),觀測指標為收縮期峰速(Vs)、舒張期峰速(Vd)、搏動指數(PI)及阻力指數(RI)。

2.3 統計學方法

本研究所有數據均采用SPSS 20.0軟件進行統計分析,計量資料以(±s)表示,所有計量資料數據均符合正態分布,采用t檢驗;計數資料用例(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3組TCD觀測指標比較見表2。首次針刺后,治療組、安慰針組Vs、Vd均提高,PI、RI均減小(P<0.05)。治療14 d后,3組比較,治療組Vs、Vd、PI、RI指標改善程度均優于安慰針組、藥物組(P<0.05)。

表2 經穴組、非經穴組、藥物組在治療前、治療第1天后及治療14天后TCD觀測指標比較 (±s)

表2 經穴組、非經穴組、藥物組在治療前、治療第1天后及治療14天后TCD觀測指標比較 (±s)

注:治療組、安慰針組與針刺前比較,1)P<0.05;2)治療組與安慰針組比較,P<0.05;3)針刺14 d后與首次針刺后比較,P<0.05;4)3組治療14 d后與治療前比較,P<0.05;5)治療組與安慰針組、藥物組比較,P<0.05。

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4 討論

多項動物實驗證明,早期針灸治療有助于恢復腦缺血半暗帶血供、疏通血管、增加腦血流灌注、修復腦部神經,逆轉腦梗死進程[8-9]。但關于針刺治療急性期卒中患者的臨床研究仍存在不足[10-12],比如對于患者的療效評價缺乏客觀的量化標準;較少涉及針刺治療的即刻影響;樣本量較小;缺乏安慰針組的設計和選用等。針對以上問題,本研究選取的受試者為發病24 h以內的患者,并嚴格把控各種影響因素,統一患者所使用的藥物,并在第1次針刺后觀察即刻療效,同時為了排除針刺治療的心理因素,設計了陽性對照針刺組。

腦卒中屬于中醫學“中風”范疇,“風為陽邪”,本病起病較急,癥狀多樣,變癥較快,多犯陽經。中風的治則主要是疏風通絡、調和氣血,故本研究主要取多氣多血的陽明經及少陽經的穴位。安慰針組的選穴位置在針刺治療組取穴所屬經脈旁的非經穴點取穴。根據中醫學觀點,非經穴點不循行于傳統的經絡路徑或遠離傳統經穴解剖位置,如《靈樞》中認為腧穴的定位為“所言節者,神氣之所游行出入也,非皮肉筋骨也。”這說明,不滿足“神氣游行出入”即為非經穴點,古代醫籍中對二者之間針刺感應的差異也有涉及。現代實驗及臨床研究也表明經穴與非經穴的效應存在差異[13-14],經穴作用效應優于非經穴,有研究表明非經穴甚至無治療作用[15]。因此,非經穴點常作為臨床試驗研究中安慰對照組的首選。查閱文獻資料可知,對于非經穴點定位主要有以下兩種方法:一是解剖位置靠近傳統經穴,但未在經絡循行路線上;二是解剖位置遠離傳統經穴。本研究以第一種定位方式取非經穴[3-7]。

從本研究結果可知,治療組和安慰針組在第1次針刺治療后,TCD各項觀測值差異無統計學意義,說明循經取穴及非經穴針刺治療首次針刺可起到相似作用。而治療14 d后,兩組患者的TCD值出現了顯著性差異。以上結論提示,針刺治療對于急性缺血性卒中患者的腦血流具有即刻和長期效應。安慰針組也在首次針刺后取得了一定療效,這可能與患者機體產生的應激效應有關。且筆者發現,有的患者經過非經穴針刺后,臨床癥狀及TCD各觀測值均有明顯改善,可能是由于經絡系統不僅限于十四經脈,還有十二經筋、十二經別、十二皮部等十二經脈附屬的部分。所選非經穴部位可能被某經的皮部或其他的傳導通路覆蓋,從而擴大了刺激有效的部位,通過針刺操作而發揮作用[15]。有醫家認為,由于循經的非經穴刺激可發揮“經”的效應,經穴及非經穴的療效無法作為否認傳統針灸理論存在價值的依據[15],針刺14 d后,治療組與安慰針組結果比較表明,二者療效存在差異性。

本研究時限較短,今后應擴大樣本量,關注針刺不同時機、不同穴位選擇、不同的刺激參數(包括角度、深度、留針時機、刺激天數、療程等因素)對缺血性腦卒中患者腦血流的不同影響。還應增加監測手段的試驗以獲得針刺治療對腦血流量的影響,并考慮中西醫結合的康復措施。