消毒供應中心醫療器械清洗效果及其影響因素

保 淳 嚴 行 田 璐

首都醫科大學附屬北京同仁醫院消毒供應中心，北京 100730

作為醫院控制感染最基礎、最重要的科室之一，消毒供應中心（central sterile supply department，CSSD）承擔醫院醫療器械的清洗、消毒、滅菌、儲存、發放等工作[1]。研究指出，醫療器械清洗是否徹底，是控制醫院感染的關鍵環節之一[2]。此外，醫院的醫療器械清洗效果與醫院的整體醫療質量息息相關，醫療器械清洗不合格時可增加患者感染風險，威脅患者的生命安全[3]。因此，分析CSSD 醫療器械清洗效果的影響因素，對針對性干預措施的擬定十分重要。目前，已有研究指出，工作人員操作不規范、清洗劑濃度不足是內鏡清洗消毒不合格的影響因素[4]。然而，關于CSSD 醫療器械的研究較少。基于此，本研究將重點觀察CSSD醫療器械清洗效果，并針對性分析清洗不合格的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性抽樣選取2017 年1 月至2019 年12 月首都醫科大學附屬北京同仁醫院CSSD 回收的182 件醫療器械。其中精細類器械45 件、管腔器械42 件、鉗類器械63 件、器皿類32 件；回收科室：耳鼻咽喉科門診手術室19 件、眼科門診手術室23 件、耳鼻咽喉科病房26 件、婦產科病房40 件、口腔科門診25 件、外科門診手術室49 件。醫院醫學倫理委員會已審核本研究方案，并批準實施。

1.2 研究方法

1.2.1 清洗效果評定方法 首先，將所有滅菌完成的器械包打開，采用借助放大鏡法和裸視法檢查，后進行ATP 法檢查，參照標準[5]，采用pi-102 型熒光光度計（美國BIOTHEMA 公司），用專用拭子涂抹器械表面，涂抹完畢后掰斷閥芯，擠入熒光酶素及裂解液，獲得相對光單位值。若相對光單位值≤2000 為清洗合格，并納入合格組，反之則納入不合格組。

1.2.2 基線資料統計方法 設計基線資料統計表，詳細記錄兩組醫療器械的基線資料，包括日均使用頻率、回收科室（耳鼻咽喉科門診手術室、眼科門診手術室、耳鼻咽喉科病房、婦產科病房、口腔科門診、外科門診手術室），器械類型（精細類器械、管腔器械、鉗類器械、器皿類），污染程度（輕度、中度、重度，參照郭景雨等[6]研究中相關標準，包括重度、中度、輕度），多酶洗液選擇（低泡多酶洗液、高泡多酶洗液），工作高峰期清洗（是、否），污染器械放置時間，預處理不佳（是、否），器械使用后采用預處理或保溫措施仍出現血漬、污漬干涸），外來醫療器械（是、否）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數據進行統計分析。全部計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗。計量資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。對多分類變量經Categorical選項行啞變量轉換，采用logistic 回歸分析檢驗CSSD醫療器械清洗不合格的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 器械清洗效果

182 件醫療器械清洗合格172 件，合格率為94.51%；不合格10 件，不合格率為5.49%。

2.2 兩組基線資料比較

兩組日均使用頻率、器械類型、污染程度、污染器械放置時間、工作人員相關知識缺乏、預處理不佳比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；組間其他資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 影響CSSD 醫療器械清洗不合格的logistic 回歸分析

將CSSD 醫療器械清洗效果作為因變量（1=不合格，0=合格），將“2.1”基線資料中差異有統計學意義（P ＜0.05）的變量作為自變量，逐個納入作單項回歸分析，后將條件放寬至P ＜0.2，納入符合條件的變量同時作為自變量（變量賦值說明見表2），建立多元回歸模型。結果顯示，日均使用頻率高、精細類器械、重度污染、污染器械放置時間長、工作人員相關知識缺乏、預處理不佳是CSSD 醫療器械清洗不合格的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 影響CSSD 醫療器械清洗不合格的logistic回歸分析

3 討論

醫療器械的清洗、消毒、滅菌是通過物理和化學方法將器械上的無機物、有機物及微生物降低至較為安全的水平，以便于臨床診療工作的正常使用[7-8]。但有研究指出，CSSD 醫療器械清洗不合格情況時有發生，增加院內感染發生率，對患者的生命安全造成嚴重的威脅[9]。因此，尋找CSSD 醫療器械清洗不合格的影響因素尤為必要。

本研究結果顯示，醫療器械清洗不合格率為5.49%，提示CSSD 仍有較高的醫療器械清洗不合格發生率。若醫療器械清洗不合格，可影響下一次使用，會導致患者感染，威脅患者的生命健康[10]。回歸分析顯示，日均使用頻率高、精細類器械、重度污染、污染器械放置時間長、工作人員相關知識缺乏、預處理不佳均是CSSD 醫療器械清洗不合格的影響因素。

醫療器械的日均適用頻率高，可導致器械損耗大，同時因使用頻率較高，盡管無肉眼可見污跡，但環境中的一些纖塵會嵌入器械縫隙中，經過多次清洗使這些纖塵牢固的嵌入器械的縫隙中，影響器械清洗質量，增加器械清洗不合格風險[11-12]。對此，建議對已回收的器械表面噴酶保濕處理，同時優化器械回收與清潔的銜接流程，提高工作效率，減少器械清洗不合格的發生。此外，精細類器械結構較為復雜，如關節器械、組合器械等，精細類器械的細微之處易存在大量的有機污染物及無機污染物，可增加清洗、消毒及滅菌難度，如有機物變干、鐵銹及水垢、生物膜形成，清洗時很難徹底去除，若初次清洗不合格，隨著污物的累計，增加清洗難度，增加器械清洗不合格風險[13-14]。對此，建議針對精細類器械可現采用酶洗劑預浸泡后進行手工刷洗，再采用超聲多酶清洗和放入全自動清洗劑清洗，以降低清洗不合格發生風險。

研究指出，污染嚴重的器械其表面微生物生長速度遠遠高于輕度污染器械，且污染嚴重器械表面有機物殘留的概率高于輕度污染器械[15]。而有機物的殘留會在微生物表面形成一層保護，妨礙微生物與滅菌氣體的有效接觸，即使采用物理或化學方法進行清洗，也可能會導致清洗失敗，增加醫療器械清洗不合格風險[16-17]。對此，建議對于重度污染的醫療器械應先采用不同型號的刷子手工進行重點刷洗，取出大的污物后，再采用清洗機進行清洗，減少器械清洗不合格情況發生。值得注意的是，工作人員因相關知識缺乏，會認為回收的器械都是帶有細菌及病毒的，一旦接觸很容易被感染，不主動進行手工清洗，不按照操作規程進行工作，導致機械清洗質量較差[18-19]；同時因工作人員缺乏醫療器械清洗的相關知識，不清楚清洗的操作流程，操作技能不達標，提高清洗不合格發生率[20]。對此，建議應加強消毒供應室工作人員器械清洗知識的培訓，加強工作人員的責任與危機意識，使工作人員意識到器械清洗為醫院感染控制環境，減少器械清洗不合格情況發生。

預處理不佳可能是因保濕措施不當，使用的紗布蘸稀釋酶進行保濕時，若酶濃度不足，可導致保濕失敗，造成污漬、血漬等有機物干涸在器械表面[21-23]；或因濕紗布難以對縫隙、管腔內進行擦拭，放置一段時間后導致器械死角上的污漬及血漬等有機物干涸在器械表面，增加器械清洗不合格風險[12-21,24-25]。對此，建議對于污漬、血漬干涸的器械不宜直接清洗，可將器械浸于水溫＜40℃的多酶清洗溶液內1～2 h，松解或消化黏附在器械上的污物，減少器械清洗不合格情況發生。因器械放置時間較長，未能及時回收清洗，污漬及血漬在器械上干涸，也會增加清洗難度，進而導致器械清洗不合格[26-28]。對此，建議應安排專人進行醫療器械的回收，對已回收器械表面可噴酶保濕，避免污漬及血漬在器械上干涸，降低清洗難度，繼而減少器械清洗不合格的發生。

綜上所述，器械的日均使用頻率高、精細類器械、重度污染、污染器械放置時間長、工作人員相關知識缺乏、預處理不佳是CSSD 醫療器械清洗不合格的因素，應加采用多酶清洗溶液進行預處理，降低清洗難度，以減少器械清洗不合格發生。