ALT正常慢性HBV感染者不宜“全員治療”

胡愛榮，胡耀仁

中國科學院大學寧波華美醫院(寧波市第二醫院)肝病科，寧波市肝病研究所，浙江 寧波 315010

在我國，不符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]治療適應證的慢性HBV感染者(通常指ALT持續正常的慢性HBV感染人群，即“灰區”人群)數量仍不少。是否應對這部分人群進行抗病毒治療和“全員治療”，一直是尚待解決的問題或爭議的熱點。部分學者主張只要HBV DNA陽性便應積極抗病毒治療。但大部分學者仍秉持謹慎、選擇性抗病毒治療原則。筆者團隊認為，目前抗病毒治療仍不宜參照HIV、HCV感染“發現即治療”的“全員治療”策略，理由如下：

(1)雖然一部分“灰區”人群存在肝臟病理的疾病進展，但比例并不高，尤其是免疫耐受期患者。筆者團隊尚未公開發表的研究納入667例ALT持續正常的慢性HBV感染者，數據顯示，在53例免疫控制期(HBV DNA<2×103IU/ml)患者中，≥G2者占33.96%，≥S2者占37.74%，符合治療指征(≥G2和/或≥S2)者占45.28%；在334例HBV中度水平復制(2×103IU/ml≤HBV DNA≤2×107IU/ml)患者中，≥G2者占31.44%，≥S2者占33.53%，符合治療指征(≥G2和/或≥S2)者占41.62%；而在280例免疫耐受期(HBV DNA>2×107IU/ml)患者中，≥G2者占13.21%，≥S2者占10.71%，符合治療指征(≥G2和/或≥S2)者占18.21%。

(2)對于“灰區”人群，特別是免疫耐受期患者均給予抗病毒治療，除HBV DNA的抑制出現改善外，其他替代指標均難以反映治療前后的改善狀況，而直接指標的改善更難判斷。如此，用藥者的信心不足，依從性難以保證。

(3)核苷(酸)類似物抗病毒治療雖然可以極大程度改善HBV感染者的預后，但長期治療發生病毒學應答不佳或耐藥突變(尤其是基線HBV DNA高載量)、部分患者仍有肝硬化和肝細胞癌的進展等弊端是此類藥物所面臨的共同問題。

(4)對所有HBV DNA陽性者“全員治療”尚缺少相關藥物經濟學研究依據；廉價抗HBV藥物可及性仍有限(“4+7”城市和擴大集中采購范圍與藥企生產及保障供應能力有限，實施地區時有斷供現象)；對于部分患者而言，接受治療反而增加其心理負擔和經濟負擔；免疫耐受期抗病毒治療的循證醫學證據也不充足，其療效和成本效益比尚需真實世界研究數據的客觀評價。

實際上，無論抗病毒治療與否，做好HBV感染者定期、科學、行之有效的隨訪與健康管理都極為重要，應重視對疾病進展的預警、預測，以及時發現符合治療適應證的患者并啟動抗病毒治療。放眼未來，應倡導更加主動的HBV感染者篩查策略(例如將病毒性肝炎篩查列入常規健康體檢項目，且注意保護個人隱私)，探討是否需要擴大HBV感染治療的適應證(例如調整ALT正常值上限)，以最大限度降低與控制HBV感染，加快消除病毒性肝炎的進程，及早實現世界衛生組織“2030年消除病毒性肝炎作為重大公共衛生威脅”的全球公共衛生戰略目標。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：胡愛榮負責分析、解釋數據，起草文章；胡耀仁對文章的知識性內容作批評性審閱。