全球消除病毒性肝炎的公共衛生威脅：促進診斷和治療是降低死亡率的關鍵

崔富強

北京大學公共衛生學院，北京 100191

2016年，WHO制定了《2016年—2021年全球衛生部門艾滋病、病毒性肝炎和性傳播感染戰略》[1]，這一戰略有助于實現《2030年可持續發展議程》[2-3]，提出了2016年—2021年WHO的具體目標[1]。該戰略報告提出的愿景是：實現一個無病毒性肝炎傳播的世界，所有病毒性肝炎患者都能獲得安全、負擔得起和有效的預防、護理和治療服務。目標是到2030年消除病毒性肝炎的公共衛生威脅，即以2015年為基礎，到2030年，病毒性肝炎新發感染率下降90%，死亡率降低65%。WHO估計2015年全球有140萬人死于急性感染以及與肝炎有關的肝癌和肝硬化，其死亡人數和艾滋病與結核病引起的死亡人數相當。在這些死亡中，約47%可歸因于HBV感染，48%可歸因于HCV感染，其余可歸因于甲型肝炎病毒(HAV)和戊型肝炎病毒(HEV)感染所致。病毒性肝炎也是艾滋病患者死亡的一個原因，大約290萬艾滋病患者合并感染HCV，260萬合并感染HBV。如果不擴大和加速病毒性肝炎的診斷及治療措施，HBV感染造成的死亡人數預計將在未來40～50年仍保持當前的高水平，全球2015年—2030年估計將有2000萬人死亡。盡管存在有效的治愈HCV感染方法，但感染HCV的人群得到治療的比例仍然較低，加大全球應對病毒性肝炎的力度已刻不容緩[1]。

2021年5月20日WHO發布《艾滋病、病毒性肝炎和性傳播感染全球2021年進展報告，全球衛生部門戰略責任》[4]顯示，全球2019年估計仍有2.96億慢性HBV感染者，5800萬慢性HCV感染者。該報告總結了實施《2016年—2021年全球衛生部門艾滋病、病毒性肝炎和性傳播感染戰略》的進展[1]，分析了存在的差距和挑戰。盡管2020年全球在消除病毒性肝炎工作中有顯著的進展，但距實現2030年目標仍存在很大差距，需要全球提高對消除病毒性肝炎的重視，促進病毒性肝炎的診斷和治療工作。

1 全球在診斷和治療病毒性肝炎方面的主要進展

2017年，WHO全球肝炎報告首次對全球和地區疾病負擔進行估算[5]。該報告著重于乙型肝炎和丙型肝炎，因為兩者占所有肝炎死亡率的96%。2015年估計乙型肝炎和丙型肝炎導致134萬人死亡，這個數字超過結核病和艾滋病的死亡人數。2015年，全球約分別有2.57億人和7100萬人為慢性HBV感染者及慢性HCV感染者。HBV感染造成的疾病負擔在WHO西太平洋區和非洲區較高，占全球68%；HCV引起的疾病負擔主要在東地中海區域和歐洲地區較高，占全球41%。截止2015年，有2200萬慢性HBV感染者被診斷(9%)，其中不到170萬人(8%)的確診患者接受治療；全球約20%的HCV感染者被診斷，WHO美洲區的診斷率最高(36%)，非洲區最低(6%)，全球有110萬人(7%)得到抗病毒治療[5]。

2019年，WHO的第一次進展報告估計全球2017年新增HBV感染者110萬人，新增慢性HCV感染者175萬人。2016年，僅2700萬 (10%)HBV感染者知道自己的感染狀況，1310萬 (19%)HCV感染者知道自己的感染狀況，有450萬 (17%)診斷為乙型肝炎的患者接受了治療。截至2017年底，有500萬診斷為丙型肝炎的患者接受DAAs治療[6]。在WHO各大區，非洲的尼日利亞和盧旺達在資源有限的情況下推進了病毒性肝炎的篩查服務；美洲區把乙型肝炎和美洲錐蟲病納入艾滋病、梅毒母嬰阻斷政策，開始了“四病”消除行動；東南亞區的緬甸開展針對病毒性肝炎的行動并嘗試免費提供治療丙型肝炎的計劃；歐洲區將消除肝炎和減少危害服務相整合；東地中海區的埃及實施了史無前例的篩查，擴大肝炎檢測和治療，超過2000萬人接受了檢測，超過200萬人得到了治療，巴基斯坦也制定了一項治療病毒性肝炎的服務計劃；西太平洋區的中國完成了對乙型肝炎和丙型肝炎的投資案例分析，促進將乙型肝炎治療納入國家醫療保障計劃，并在減少危害方面取得了進展[6]。

2021年，WHO發布新的進展報告，該報告的數據完整性進一步提升[4]。新數據顯示，940萬例慢性丙型肝炎患者正在接受治療，幾乎較2015年的人數增加了10倍[4]。然而，改善后的數據顯示，死于乙型肝炎和丙型肝炎的人數仍然居高不下，每年有110萬人死于HBV和HCV感染[4]，仍有150萬人新感染HBV，150萬人感染HCV。在慢性感染者中，僅有3040萬(10%)的慢性HBV感染者被診斷，其中660萬(22%)接受抗病毒治療。在治療乙型肝炎方面，中國對全球的貢獻最大。全球有1520萬(21%)的HCV感染者被確診，其中940萬(62%)的感染者接受抗病毒治療，僅埃及就有超過300萬的慢性HCV感染者得到治療[4]。

2 診斷和治療病毒性肝炎存在的差距

WHO發布新的2021年進展報告，報告顯示有國家肝炎行動計劃的成員國數量由2012年17個，上升到2019年124個[4]。成員國報告肝炎數據的完整性進一步提升，由2018年的42個國家上升到2019年的200個國家和地區。130個國家和地區提供了官方核實的數據，較既往有很大的提升，但有70個國家未能提供官方數據，其來源主要由合作伙伴提供。因此，需要建立數據系統，對病毒性肝炎的診斷和治療進行監測，包括治療后的效果評價。新數據顯示，全球在診斷和治療病毒性肝炎方面進展仍不夠，且存在地區差異。全球3040萬(10%)的慢性HBV感染者得到診斷，其中有660萬(22%)被診斷患者得到治療，治療的覆蓋率僅為2%；診斷率較高的是歐洲區(19%)和西太平洋區(18%)，診斷覆蓋率最高的是西太平洋區(5%)和美洲區(3%)。非洲區的診斷率(2%)和治療覆蓋率(0.1%)在全球最低；在丙型肝炎診斷和治療方面，全球1510萬的HCV感染者得到診斷(21%)，940萬例慢性丙型肝炎患者(62%)接受治療，幾乎較2015年增加了10倍，然而，覆蓋率僅為13%。診斷率較高的是東地中海區(37%)和西太平洋區(25%)，治療覆蓋率最高的是總地中海區(33%)和美洲區(18%)。非洲區的診斷率(5%)和治療覆蓋率(<1%)在全球最低。盡管診斷率和治療率較2015年有上升，但距2030年的80%還有很大差距。全球2019年估計有2.96億慢性HBV感染者，主要在西太平洋區(39%)和非洲區(28%)；5800萬慢性HCV感染者，主要在歐洲區(22%)和東地中海區(20%)[4]。2019全球死于HBV和HCV感染的人數為110萬人，較2015年僅減少30萬人，而抗病毒治療HBV感染的覆蓋率僅為2%，抗HCV的治療覆蓋率為13%。因此，提高病毒性肝炎的診斷率和治療率還需付出更多努力，實現降低死亡率的目標挑戰巨大。

3 落實降低病毒性肝炎死亡率的主要挑戰

2021年WHO的進展報告提出當前面臨的挑戰是：

(1)不是所有的成員國對診斷和治療病毒性肝炎給予重視并采取實際行動。一是沒有制定國家行動計劃和做出政治承諾；二是成員國缺乏診斷和治療的醫療資源，包括醫療服務的獲得性不夠；三是在發展中國家缺乏資金、技術和能力支持。

(2)對慢性感染者的診斷覆蓋率還有很大缺口，尤其是在治療乙型肝炎方面。全球能得到診斷的比例低，得到規范化治療的比例更低。鑒于抗乙型肝炎藥物的有效性和價格下降，需要擴大乙型肝炎的診斷和治療率。抗丙型肝炎的藥物能夠實現治愈94%以上的患者，需要擴大篩查和診斷率，將慢性感染者的診療納入衛生服務中。

(3)需要建立監測體系，監測診斷和治療病毒性肝炎服務的實施。目前盡管130個國家和地區能提供肝炎監測的數據，但監測數據缺乏完整性和連續性，需要加大信息收集的力度，落實各項指標的數據收集。對沒有建立信息系統的國家，需要整合醫療衛生和其他系統的資源，利用可獲得的信息開展監測。

4 實現2030年消除病毒性肝炎公共衛生威脅，降低死亡率的策略

(1)建立針對病毒性肝炎感染者的監測系統。全球病毒性肝炎報告系統已經建立，但能夠主動、及時和準確報告診斷及治療數據的國家不多。需要建立針對診斷和治療的監測評價系統，對診療服務的各項指標進行監測。

(2)充分發揮早診斷和早治療的干預措施。自2015年以來，全球只有10%的人知道自己患有乙型肝炎，甚至更少的人正在接受治療。因此，擴大乙型肝炎的健康教育，提高診療服務的可及性，促進診斷和治療率勢在必行。全球丙型肝炎治療的覆蓋率增加了10倍，但沒有在各國均衡實施；需要在重點地區和重點人群中加大診斷和治療的服務。

(3)促進診療服務的公平性。要促進在所有人群中進行HBV和HCV的檢測及治療，特別是在經濟不發達地區、農村和流動人口以及高危人群中。肝炎診斷和治療方面的價格大幅下降，要利用價格降低帶來的機遇，擴大診斷和治療服務。

(4)整合醫療資源，促進防控策略的持續性。WHO已經有資源需求和成本效益數據，制定了病毒性肝炎應對的全球成本估算；然而，國內和國際投資滯后，在缺乏針對病毒性肝炎投資的情況下，需要政府積極出臺政策以保障慢性感染者的診療服務。

(5)要加速診療服務創新。逐步簡化HCV的診斷、治療和服務提供模式。需要在獲得乙型肝炎治愈方面取得進展，以實現2030年戰略目標。實施策略需要不斷創新，簡化診斷，以便易于提供和獲得診斷，并將其作為初級衛生保健的一部分。利用創新提供服務方法的潛力，包括通過自我管理和護理方法，以及以社區主導的服務等。

5 小結

總之，2020年全球在擴大病毒性肝炎診療服務方面取得進展，但與2030年目標差距還很大。不僅需要WHO和各大區繼續為消除病毒性肝炎提供支持，各成員國也應積極落實消除病毒性肝炎的行動，盡快推動診斷和治療的國家策略，提升診斷和治療的覆蓋率。WHO在2021年藥物和診斷試劑利益攸關方和合作伙伴預測會議上，將啟動對丙型肝炎商品的預測，希望這些策略能推動消除病毒性肝炎消除工作的實施。WHO也將加強上市后監管，支持監管部門評估肝炎診斷試劑的質量和性能，并考慮制定下一階段的診斷和治療的全球衛生部門戰略目標[4]。

利益沖突聲明：作者聲明不存在利益沖突。