腭中縫成熟度CBCT分期對臨床擴弓決策的研究進展

李 鑫，林 軍

上頜橫向發育不足是正畸臨床上常見的錯牙合畸形，臨床表現為上牙弓較下牙弓小，上下牙弓寬度不協調，后牙區反牙合甚至反鎖牙合，常伴擁擠、腭蓋高拱、頰側前庭溝間隙變寬等[1-2]。上頜擴弓作為治療上頜橫向發育不足的主要手段，增加尖牙區、前磨牙區及后牙區牙弓寬度，提供間隙，解除上頜擁擠、后牙反牙合等錯牙合問題。上頜擴弓既能減少拔牙，又能有效改善咬合關系[3]。

一般認為，處在青春發育高峰期之前的患者[4]，由于腭中縫尚未閉合，可通過常規上頜擴弓器(如Hyrax螺旋擴弓器[5])進行治療。但青春發育高峰期之后乃至成人患者，其上頜腭中縫已經融合鈣化，若仍采用常規牙支持式擴弓，不僅擴弓難度大大增加[6-7]，而且容易產生牙齒傾斜、牙齦萎縮、牙根吸收、頰側骨皮質吸收等不利影響[8-11]，因此這類患者通常需要通過外科手術[12]或微種植釘[13-15]來輔助擴弓。

但生長發育具有因人而異的特點，單憑年齡采取“一刀切”的治療決策，使得擴弓結果存在較大的不確定性，因而需要一項客觀且個性化的診斷體系[16]，準確獲取腭中縫鈣化程度的信息，從而為患者選擇最合適而有效的治療方法。于是，Angelieri等[17]提出了一套基于錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)的個性化腭中縫成熟度分級體系，本文就Angelieri分期在臨床正畸擴弓決策方面的國內外研究應用及進展作一綜述。

1 基于CBCT的個性化腭中縫成熟度分期

Angelieri等[17]提出了一套基于CBCT的個性化腭中縫成熟度分級體系，通過CBCT影像直觀且半定量地判斷腭中縫的鈣化程度，對模棱兩可的擴弓病例提供了更為準確和可靠的臨床決策依據。Angelieri將腭中縫成熟度分為A～E五個階段。階段A為腭中縫呈一條較為平直的高密度線，沒有或很少相互交叉；階段B為腭中縫呈一條鋸齒狀的高密度線，局部可能有兩條相互平行的高密度線條或低密度團塊；階段C為腭中縫出現兩條相互平行的鋸齒狀高密度線，在某些區域被小的低密度團塊分隔；階段D為腭中縫從后向前開始鈣化，腭骨部分的中縫已不可見，上頜骨部分的中縫尚未融合，仍為兩條鋸齒狀高密度線;階段E為不再看到腭橫縫，腭橫縫以前的腭中縫開始融合，局部已無法識別，密度與周圍骨質一致。

一般認為，A、B、C 期腭中縫未鈣化，D 期開始腭中縫從后向前逐漸鈣化，擴弓阻力明顯增加，通常將 D、E 期歸為鈣化期。

2 腭中縫成熟度CBCT分期對臨床擴弓決策的積極意義

Angelieri分期法是對上頜骨快速擴張理論的重要補充。在上頜骨擴弓治療前利用Angelieri分期法對患者腭中縫鈣化程度進行個性化分析，從而選擇合適的擴弓方式，在提高擴弓成功率以及避免不必要的外科手術等方面，具有重要意義。

2.1 提高臨床醫生對腭中縫鈣化的認識

Angelieri分期通過CBCT影像直觀、半定量地展現腭中縫的鈣化過程，提高了臨床醫生對腭中縫鈣化程度的認識。臨床上，醫生多以生理年齡作為腭中縫鈣化程度的標準[18-19]。通常以15歲左右作為腭中縫鈣化的界限，并認為腭中縫鈣化至成年已經基本結束。但多項研究顯示腭中縫鈣化程度與臨床醫生的認知相差甚遠。Angelieri等[20]評價了78例成人受試者(18～66歲)的CBCT圖像，發現12%的成人腭中縫沒有完全融合。Melsen等[21]研究顯示，腭中縫直至25 歲時才基本融合。Haghanifar等[22]發現，在40歲以上的病例中仍然存在腭中縫未完全鈣化的情況。Korbamcher等[23]甚至在2007年報道了一例女性患者在71歲時腭中縫仍未鈣化。Wertz等[24]認為，腭中縫可能成為唯一到老年都無法閉合的頜縫線。閆穎等[25]發現，在15歲年齡段中只有50%的患者腭中縫出現了鈣化。以上所有研究結果提示臨床醫生，腭中縫實際鈣化時期通常晚于傳統認為的15歲，且腭中縫成熟隨年齡分布變化差異極大。因而，Angelieri分期提高了臨床醫生對腭中縫鈣化的認識，摒棄傳統的以15歲左右作為分水嶺，需認識到腭中縫實際鈣化年齡通常晚于15歲，甚至不少成年患者仍未鈣化，因而在臨床決策時忌盲目主觀，樹立腭中縫成熟極具個體差異、診斷需因人而異的觀念[26]。該分期方法有利于臨床醫生準確獲取腭中縫鈣化程度，是施行臨床擴弓決策的重要前提。

2.2 提供臨床擴弓決策的個性化依據

Angelieri分期放棄單純以生理年齡為依據的“一刀切”式的臨床擴弓決策模式，而為不同鈣化程度患者的術式決策提供新依據。盧怡等[27]認為，對于階段A和階段B患者行傳統快速擴弓(RME)具有更小阻力和形成更多骨骼效應，常能獲得理想預后。對于階段C患者，盡管行傳統RME對抗性較階段A和階段B增加，但實現非手術介入的上頜擴弓仍然是可能的。Angelieri等[28]、Ladewig等[29]認為由于階段C腭中縫可能即將開始融合，應該立即啟動擴弓程序，而對于階段D和階段E，腭中縫的鈣化已經部分或全部妨礙常規RME的膨脹力，手術輔助上頜擴弓可能是更好的選擇，可獲得更多的骨骼效應和減少副作用。Haghanifar等[22]認為，年齡僅僅是擴弓決策可靠的參考因素之一，所有患者仍均需行CBCT檢查，以確定腭中縫成熟度分期以利于術式決策。因此，Angelieri分期為臨床擴弓決策提供個性化依據，隨著近年來CBCT在口腔臨床上的運用越來越普遍，其作為非侵入性成像技術為評估腭中縫發育提供了一種有前景且生物安全的新方法。各項研究也提示了以往通過年齡和性別對腭中縫的成熟期沒有顯著的預測作用，而通過CBCT圖像對腭中縫成熟度的個體化評價，可以為患者選擇最合適而有效的個性化治療方法。

2.3 避免手術擴弓臨界病例的錯誤干預

Angelieri分期對于處于青春后期的手術臨界病例尤為重要，對于階段C的患者應用腭中縫CBCT成熟度來分析可避免不必要的外科手術。Ram等[30]認為，Angelieri分期可為青少年患者常規與手術輔助RME的臨床決策提供可靠依據，提高擴弓成功率的同時，避免對階段C患者過早介入不必要的外科手術。Tonello等[31]建議對15歲以上的患者，應評估腭中縫CBCT鈣化狀態并依此來決策臨床方案，對于階段C患者傳統、非手術的上頜擴弓預后更良好。盧怡等[27]研究發現，階段C在所有評估年齡段中分布(33%)是最普遍的，認為使用CBCT圖像對腭中縫線成熟的評估意義重大，可以為階段C患者確定更合理的擴弓方式。因此，Angelieri分期對于手術擴弓臨界病例尤其重要。對于青春后期患者，正確的診斷可以在提高擴弓成功率的同時，避免不必要的外科手術，減少生理和心理的雙重負擔。總之，越來越多學者建議臨床醫生在擴弓前，需要常規進行CBCT的個性化檢查和診斷，認為其對于臨床擴弓術式決策具有舉足輕重的作用[26,32-33]。

3 腭中縫成熟度CBCT分期對臨床擴弓決策的局限性及展望

盡管Angelieri分期具有很多積極的臨床意義，也已經在國內外開展了非常多的研究應用，但也有學者指出其臨床應用的局限性。

3.1 結果一致性弱的可靠性質疑

Isfeld等[34]讓多名研究者對16例患者(9.5～17.0歲)的CBCT圖像進行Angelieri分期，這些患者包含了腭中縫成熟度的全部階段，結果發現盡管不同研究者的檢查者內部一致性幾乎是完美的，但檢查者之間的一致性僅為中等至弱，他認為這是由于此分類非常受操作員經驗素質、CBCT圖像清晰度的嚴重影響，因而常難以獲得可靠的結果。由于受CBCT閱片過程中技術人員的經驗素質、圖像清晰程度等的影響，其認為臨床在應用Angelieri分期時應該保持謹慎態度。

3.2 擴弓預測能力弱的有效性質疑

Isfeld等[34]還通過一項回顧性隊列研究，分析了63例接受相同RME治療的患者(11～17歲)在擴張前后CBCT三維變化，結果否定了Angelieri分期在牙齒和骨骼效應的預測方面的有效性。原因可能是最終擴弓的實際結果取決于很多方面因素[35]，除了腭中縫區的阻力(受腭中縫鈣化程度影響)，還與上頜骨的骨密度、切牙區的骨質聯合、顴額縫、翼腭縫等骨縫的融合相關[36]。因此他建議，臨床醫生在應用Angelieri分類時應呈謹慎態度，盡管有其優點，但對于腭中縫分類仍需要更多的研究和驗證。

3.3 未來基于CBCT個性化臨床擴弓決策的展望

根據前述，由于受CBCT閱片過程中技術人員的經驗素質、圖像清晰程度等的影響，以及其在擴弓前后牙齒和骨骼變化的預測能力上也存在一些質疑[34]，所以未來基于CBCT的個性化臨床擴弓決策在是否可以有更優化的選擇。近年來，已經有一些國內外學者開始提出了更前瞻性的思路。例如，Shin等[37]研究發現，腭長、腭中縫骨密度比率也可作為青年人擴弓的預測指標。唐晨耀等[38]在研究時除了采用Angelieri分期外，還加入腭中縫骨密度比率的考量。因此，這些也提示既然單獨運用Angelieri分期在臨床預測能力上存在質疑，需要進一步的研究驗證及證據支持，那么或許可以考慮納入除Angelieri分期外的其他預測因素，如腭長、腭中縫骨密度比率等，從而進一步完善臨床擴弓決策的可靠性和可預測性。

4 小 結

綜上所述，CBCT影像作為患者腭中縫鈣化程度的分類依據，具有直觀、高效、可行性強等優點。而Angelieri分期法是對上頜骨快速擴張理論的重要補充，上頜骨擴弓治療前利用Angelieri分期法對患者腭中縫鈣化程度進行個性化分析，從而選擇合適的擴弓方式，對提高擴弓成功率以及避免不必要的外科手術等方面具有重要意義。但仍存在對結果可靠性和擴弓預測能力的質疑，因此在運用Angelieri分期時仍需要保持謹慎態度，后續研究中應對Angelieri分期法的可靠性和有效性作進一步驗證，并嘗試納入其他預測因素以進一步完善臨床擴弓決策。