肝硬化營養不良
——從改善門靜脈高壓獲益

高 波， 諸葛宇征

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 a.營養科； b.消化科， 南京 210008

肝硬化是肝纖維化的晚期和不可逆階段，組織學特點是肝葉結構破壞，假小葉形成，失代償期肝硬化患者常表現為肝功能失代償及門靜脈高壓。食管胃底靜脈曲張破裂出血、自發性腹膜炎、肝性腦病等是常見的門靜脈高壓并發癥。除了門靜脈高壓導致的這些危急重癥外，約40%代償期肝硬化患者存在營養不良；當疾病進展至失代償期，65%～90%患者處于蛋白質-能量營養不良(protein-energy malnutrition，PEM)狀態，身體成分發生改變，去脂組織和體細胞減少，蛋白質和/或熱量供給不能滿足機體維持正常生理功能的需要，機體多器官功能減退，疾病的預后不良[1-2]。此外，PEM時，機體骨骼肌分解，消瘦明顯，導致少肌癥，即骨骼肌質量減少和肌肉強度降低[3]，其在肝硬化中發生率超過40%[4]。

1 肝硬化門靜脈高壓與PEM

引起肝硬化營養不良的原因主要為攝入不足及消耗增加。肝硬化時，由于肝臟合成和代謝功能障礙，門靜脈系統血液回流障礙，胃腸道黏膜淤血、水腫，蠕動功能減弱，患者多有腹脹、納差，食物攝入減少，營養物質吸收障礙。患者反復消化道出血，出血期間禁食的治療，均加劇患者營養不良的發生[3,5-6]。此外，肝硬化患者因擔心肝性腦病的發生，常過度限制進食蛋白食物，導致機體蛋白質攝入不足[7-8]。門靜脈系統高動力循環狀態是肝硬化門靜脈高壓的特征之一，其高代謝狀態使機體耗能增加，患者能量消耗高于正常狀態人群。患者總能量消耗主要包括靜息能量消耗、體力活動能量消耗及食物特殊動力學作用能量。能量代謝情況可以通過間接測熱法(代謝車)進行測量，有研究[9]顯示，肝硬化患者24 h總能量消耗測定約是靜息能量消耗的1.3～1.4倍。

2 肝硬化營養不良的篩查及檢測方法

人體成分測定是評估肝硬化營養不良類型的一項重要方法。目前臨床上多種檢查手段可用于評估人體成分，如雙能X線法、CT斷層掃描法、磁共振法及生物電阻抗法等。其中，CT斷層掃描法是測定骨骼肌、皮下脂肪及內臟脂肪組織的金標準[10]。CT掃描第三腰椎截斷平面的骨骼肌面積代表全身骨骼肌質量是診斷少肌癥的重要方法[5]。基于細胞液體重量與電阻抗值呈明顯相關的原理，可用生物電阻抗法測得的電阻抗值，推算出細胞總液體量及細胞外液體量，從而分析人體成分。當輸入電流低于50 kHz時，電流不能通過細胞膜，此時只能測得細胞外液體量；當電流超過200 kHz時，電流可以通過細胞膜，此時測得的水重量為總液體量。通過矯正體質量、性別、身高、年齡等，推算出肌肉、脂肪量等含量[11]。生物電阻抗法測定人體成分具有操作簡便、安全、無創、無輻射、成本費用低廉等優點，但其結果容易受機體水腫影響，肝硬化患者多合并腹水，其檢測結果評估應考慮這一因素。營養風險篩查工具(nutritional risk screening, NRS2002)包括營養狀態評分、疾病嚴重程度評分及年齡評分3個部分。歐洲腸外與腸內營養學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN)指南建議所有肝硬化患者均需采用NRS2002進行營養風險評估，評分≥3，則存在營養風險[12]。由于少肌癥是肝硬化患者預后不良的獨立危險因素[13-14]，在人體成分測定中，應重視少肌癥的篩查。

3 肝硬化營養不良的飲食干預

NRS2002評分≥3分、BMI<18.5 kg/m2及Child-Pugh評分C級的患者，均需進行營養干預及支持，補充足夠的蛋白質[12,15-16]。對于肝硬化患者，ESPEN指南推薦每日能量攝入應達到30～35 kcal/kg[12]，中國專家共識建議每日的總能量供應為25～40 kcal/kg[17-18]，更寬松的能量供應建議可使不同程度肝硬化患者產生更好的依從性。

多項臨床研究[19-20]認為，少肌癥是肝硬化的獨立危險因素，與其不良預后高度相關。一項來自韓國的研究[21]顯示，蛋白質攝入不足導致的少肌癥較終末期肝病模型(MELD)評分及門靜脈壓力梯度對肝硬化不良預后具有更強的預警作用。因此，糾正蛋白質-營養不良及少肌癥狀態，對于改善肝硬化患者的預后具有重要的臨床意義。已有研究[22]表明，適量蛋白質攝入并不增加肝性腦病發生率；相反，低蛋白飲食及少肌癥是肝性腦病發生的獨立危險因素。通常推薦肝硬化患者每日蛋白質攝入量為1.2～1.5 g/kg，輕度肝性腦病者，蛋白質攝入不限制；對于嚴重肝性腦病者，每日蛋白質攝入量推薦為0.5 g/kg[12]。也有研究[23]報告，給肝硬化患者補充支鏈氨基酸制劑可以有效降低肝硬化患者少肌癥發生率，甚至降低病死率。實施營養支持的難度在于患者及家屬對膳食能量及營養組成不了解，常導致膳食不合理，未能提供足夠的食物能量及蛋白質。因此向患者普及食品的營養知識及烹飪常識，結合患者個體情況才能有效實施營養干預。

4 肝硬化營養不良的介入干預

經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)是治療門靜脈高壓及其并發癥的重要方法，有效降低門靜脈壓力，對食管胃底靜脈曲張破裂出血、難治性胸腹水、肝腎綜合征等肝硬化門靜脈高壓系列并發癥具有明確的療效[24]。TIPS可降低門靜脈壓力，使腹水重吸收，脾靜脈和腸黏膜血液重新回流到肝臟，蛋白丟失量減少，腸黏膜淤血水腫改善，患者腹脹改善，有利于營養物質吸收。TIPS術后遠期肝功能改善，有利于營養物質的消化吸收，食欲恢復，腸道營養物質吸收效率提高。此外，TIPS術顯著降低食管胃底靜脈曲張破裂再出血，有利于恢復進食，營養攝入增加；TIPS術后肝硬化患者高動力循環狀態得到改善，機體耗能減少。營養物質攝入不足及消耗增加之間的失衡得以糾正，患者營養狀態最終得以改善[25-26]。已有的臨床研究[27]觀察到，TIPS術后患者營養狀況均獲得不同程度的改善，減少了少肌癥的發生。但是，目前針對肝硬化患者TIPS術后的營養狀態的研究較少，需要更多設計良好的高質量臨床研究，推動臨床醫生科學干預肝硬化患者的PEM。

5 小結

肝硬化患者普遍存在營養不良，其主要表現形式為PEM，嚴重影響患者預后。門靜脈高壓導致的營養物質攝入減少、吸收障礙，以及因高動力循環狀態導致的能量消耗過多是肝硬化患者營養不良發生的重要因素。TIPS可有效降低肝硬化患者門靜脈高壓，有助于改善其營養狀態。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：諸葛宇征、高波對研究的思路和設計有關鍵貢獻；高波參與起草；諸葛宇征參與修改文章內容。