中國膽道結(jié)石雙頻雙脈沖激光碎石專家建議

中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會，中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會，

國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(上海)

[首次發(fā)表于中華肝膽外科雜志,2021,27(3):161-163; 中華消化內(nèi)鏡雜志，2021，38(4)：253-255]

膽道結(jié)石是消化系統(tǒng)常見疾病，起病急、治療手段復(fù)雜、并發(fā)癥風(fēng)險高[1]。目前，傳統(tǒng)外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡操作及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)等是治療膽道結(jié)石的主要手段[1-3]。然而，仍有部分膽道結(jié)石由于直徑大、數(shù)量多、形狀特殊或存在復(fù)雜解剖因素等原因，不能通過上述常規(guī)治療手段實(shí)現(xiàn)結(jié)石清除。激光碎石技術(shù)最早應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療，近年來也逐漸應(yīng)用于肝內(nèi)膽道和膽總管困難結(jié)石的治療[4-6]。雙頻雙脈沖摻釹釔鋁石榴石(以下簡稱“雙頻雙脈沖”)激光碎石術(shù)是指將激光光纖以接觸方式對準(zhǔn)結(jié)石，通過產(chǎn)生強(qiáng)烈的沖擊波在短時間內(nèi)將結(jié)石碎裂以利于結(jié)石清除的技術(shù)。

1 常用設(shè)備及原理

1.1 設(shè)備 雙頻雙脈沖激光碎石設(shè)備包括激光的發(fā)生與傳導(dǎo)設(shè)備。激光發(fā)生器，可以產(chǎn)生激光，并由控制系統(tǒng)操控激光的頻率、能量和脈沖寬度等參數(shù)；激光傳導(dǎo)設(shè)備，專用激光多模光導(dǎo)纖維利用光的“全反射”原理將激光以極低的能量損耗從激光發(fā)生器傳送至效應(yīng)部位。

1.2 碎石原理 雙頻雙脈沖激光發(fā)生器可同時產(chǎn)生綠激光(λ=532 nm)和近紅外激光(λ=1064 nm)，且在一個激勵周期內(nèi)同時發(fā)射兩個激光脈沖。綠激光(約占激光總能量的20%)先在結(jié)石表面形成均勻的等離子體，等離子體充分吸收近紅外激光(約占激光總能量的80%)的能量，發(fā)生“光能-機(jī)械能”轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致激光能量瞬間轉(zhuǎn)化為超聲沖擊波，導(dǎo)致結(jié)石崩解。碎石峰值功率可達(dá)133～160 kW。

人體軟組織吸收激光產(chǎn)生熱量的波長為2000 nm左右，而雙頻雙脈沖激光的波長為532 nm和1064 nm，該波長激光軟組織幾乎不吸收；雙頻雙脈沖激光的脈沖寬度僅為1.2 μs，激光脈沖作用時間短，人體軟組織吸收激光產(chǎn)生熱效應(yīng)的響應(yīng)時間需要100 μs以上，因此，雙頻雙脈沖激光不會引起結(jié)石周圍的軟組織熱損傷，又被稱為“冷激光”。

2 適應(yīng)證

雙頻雙脈沖激光碎石術(shù)的適應(yīng)證為傳統(tǒng)外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝內(nèi)鏡操作及ERCP等常規(guī)手段難以取出的膽道結(jié)石。

3 操作方法

雙頻雙脈沖激光碎石術(shù)可經(jīng)膽道鏡、經(jīng)口膽道內(nèi)鏡、ERCP子母鏡以及非直視X線透視定位下實(shí)施。

3.1 經(jīng)膽道鏡碎石方法 經(jīng)皮經(jīng)肝、開腹、腹腔鏡術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用膽道鏡進(jìn)入膽道行雙頻雙脈沖激光碎石，具有創(chuàng)傷小、效率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。置入膽道鏡到達(dá)結(jié)石部位，首先沖洗膽道，形成液體介質(zhì)和屏障，并保持視野清晰。通過內(nèi)鏡孔道置入光纖，將光纖頭端抵住結(jié)石，直視下粉碎結(jié)石，可注水將碎石沖入腸腔，必要時使用網(wǎng)籃套取較大的碎石。需注意光纖易受損，術(shù)中應(yīng)小心操作以避免對光纖的損傷。

直接經(jīng)口膽道內(nèi)鏡操作難度較大，不是臨床常規(guī)方法，但如果能將內(nèi)鏡成功送入膽道內(nèi)，則可按上述方法進(jìn)行碎石及取石。

3.2 經(jīng)ERCP子母鏡碎石方法 十二指腸鏡子鏡下雙頻雙脈沖激光碎石具有微創(chuàng)優(yōu)勢。操作時先行膽道造影，確認(rèn)膽道結(jié)石的位置與大小，行乳頭括約肌切開或小切開聯(lián)合柱狀球囊擴(kuò)張，以利于子鏡進(jìn)入膽道。預(yù)置光纖在子鏡內(nèi)，光纖與子鏡頭端平齊，插入十二指腸鏡工作孔道。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，光纖伸出子鏡5 mm以上，使光纖頭端抵住結(jié)石，通過子鏡注水吸引功能，使光纖、結(jié)石均浸潤在水中后，在子鏡直視下粉碎結(jié)石，用取石網(wǎng)籃或取石球囊取石，分段造影證實(shí)無結(jié)石殘留后建議常規(guī)置入膽道引流管。

3.3 非直視X線透視碎石方法 在無1和2的直視內(nèi)鏡系統(tǒng)情況下，也可采用非直視X線透視定位法，但需要在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。操作時預(yù)置光纖于造影導(dǎo)管或取石氣囊等附件內(nèi)，使光纖尖端與導(dǎo)管頭端平齊，固定光纖于造影導(dǎo)管尾端。將造影導(dǎo)管插入內(nèi)鏡工作孔道。內(nèi)鏡前端抵達(dá)結(jié)石附近，對于陽性結(jié)石可直接通過X線定位，對于陰性結(jié)石注入造影劑后再行X線定位，推動光纖，使光纖伸出導(dǎo)管超過5 mm，抵住結(jié)石進(jìn)行碎石，后續(xù)行取石治療。

4 圍手術(shù)期管理

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 傳統(tǒng)外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡操作、ERCP及經(jīng)口膽道內(nèi)鏡各按其術(shù)前準(zhǔn)備實(shí)施。若患者膽道感染嚴(yán)重，需在感染狀態(tài)控制后再行激光碎石手術(shù)。

術(shù)者或主要助手應(yīng)向患者及其家屬溝通，告知其膽道結(jié)石雙頻雙脈沖激光碎石適應(yīng)證、目的、替代治療方案、操作過程及可能存在的風(fēng)險，詳細(xì)說明術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并由患者或患者指定的委托人簽署知情同意書。對于預(yù)計(jì)操作時間較長的患者應(yīng)積極采取預(yù)防并發(fā)癥的措施。

4.2 術(shù)后處理 嚴(yán)密觀察患者術(shù)后生命體征。傳統(tǒng)外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡操作、ERCP及經(jīng)口膽道內(nèi)鏡各按其術(shù)后處理。

5 臨床評價

自1998年雙頻雙脈沖激光碎石臨床應(yīng)用于膽道結(jié)石以來，碎石成功率高達(dá)88.2%～100%，結(jié)石完全清除率達(dá)80.8%～100%。其中經(jīng)膽道鏡碎石成功率達(dá)100%，結(jié)石完全清除率達(dá)97.6%～100%[7-11]。ERCP子母鏡系統(tǒng)碎石成功率為92.3%～97.1%，結(jié)石清除率為80.8～97.1%，平均需1.4次治療[12-13]。非直視X線透視定位法碎石成功率為88.2%～96.7%，結(jié)石清除率為88.2%～90%，平均需1.4～1.7次治療[14-15]。

雙頻雙脈沖激光碎石具有良好的安全性，患者術(shù)后可能出現(xiàn)一過性高熱，主要并發(fā)癥為急性胰腺炎、膽道出血、急性膽道炎以及膽瘺，多為輕度，經(jīng)保守治療可緩解，極少數(shù)需行介入治療或外科手術(shù)治療。

參與本共識意見制定的專家(以姓氏漢語拼音為序)：

別平(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、柴寧莉(中國人民解放軍總醫(yī)院)、陳衛(wèi)剛(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)、陳幼祥(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、黨彤(包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院)、范志寧(江蘇省人民醫(yī)院)、郝建宇(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院)、胡冰(海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院)、胡良皞(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、冀明(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、金震東(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、李銳(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、李文(天津市人民醫(yī)院)、李汛(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院)、李兆申(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、劉楓(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)、羅丁(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、繆林(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、施新崗(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、王邦茂(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)、王宏光(吉林市人民醫(yī)院)、王立生(深圳市人民醫(yī)院)、王洛偉(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、王擁軍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、王云鋒(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、徐美東(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院)、張筱鳳(杭州市第一人民醫(yī)院)、趙秋(武漢大學(xué)附屬中南醫(yī)院)、智發(fā)朝(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院)、鄒多武(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、鄒曉平(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)

執(zhí)筆者：胡良皞、王云鋒、王丹、趙九龍(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。