HBV感染免疫耐受期患者應個性化治療

崔滋欣，李佳韻，魏佩瑤，陳云茹，李建州，葉 峰

西安交通大學第一附屬醫院 感染科，西安 710061

目前，總體上只有2種慢性乙型肝炎治療策略，即免疫控制和病毒控制，且現有抗病毒藥物均無法實現真正治愈。因此，對HBV感染免疫耐受期患者開展個性化治療十分重要。

HBV感染免疫耐受期患者的病毒載量高，傳染性強，抗病毒治療與否的爭議主要集中在藥物療效和何時停藥2個方面。綜合各大指南的推薦意見來看，年齡和家族史是免疫耐受期患者是否啟動抗病毒治療的關鍵。Hui等[1]評估了57例處于免疫耐受階段的成年HBV感染者的肝病進展，所有患者均接受第1次肝活檢，隨訪5年后行第2次肝活檢。初次肝活檢纖維化分期(Ishak評分)F0 33.3%、F1 66.7%；隨訪結束時，84%仍處于免疫耐受期(肝纖維化程度與初始相當)；血清ALT水平異常者肝病進展較免疫耐受期者嚴重。上述數據證實了部分觀點，即大多數處于免疫耐受期的成年HBV攜帶者確實患有輕度肝病，但處于免疫耐受期患者肝病進展很小。因此，HBV免疫耐受期患者疾病進展的風險似乎可以忽略不計，對于這部分人群的抗HBV治療并非迫切。但也有研究[2]表明，抗病毒治療可能有助于降低免疫耐受期患者終末期肝病事件的發生，在10年的隨訪中，未行核苷類似物治療的免疫耐受期患者的肝癌發生率為12.7%，而經治患者的肝癌發生率僅為6.1%。針對這一問題筆者建議對年輕的免疫耐受期患者隨訪觀察；對年齡30～35歲的患者行肝纖維化評估，結合家族史，對肝纖維化程度>F1并有家族史的患者可考慮抗病毒治療。

雖然大多數免疫耐受期患者都是年輕人，但也有小部分患者年齡>40歲。目前尚不清楚抗病毒治療對無明顯肝病活動的老年免疫耐受期患者是否有益。但由于老年人群往往合并其他疾病，更容易受到藥物副作用以及藥物相互作用的影響而發生藥物不良反應。因此，應用藥物需要多方面權衡考慮。此外，在HBV DNA水平持續高于2 000 000 IU/ml但ALT水平正常的患者中，高病毒載量與預期的高肝癌風險并不相關[3]，因此如果HBeAg陽性的高齡患者處于免疫耐受期，且其肝纖維化程度經肝活檢或肝纖維化彈性成像證實是非常輕的，便沒有必要立即抗病毒治療。當然，這樣的觀點需要更多的多中心、大樣本的臨床試驗來支持。

高病毒載量是病毒活躍復制的標志，與肝炎活動和高風險進展為肝硬化甚至肝癌相關。然而，現階段部分研究表明這些患者對病毒復制的免疫耐受性似乎阻止了疾病的進展。目前，關于HBV感染免疫耐受期的免疫學研究結果仍有較多的爭議，期待未來有更令人信服的證據來澄清這一有趣而重要的問題。此外，對免疫耐受患者自然病程的理解尚有待提高。只有準確界定免疫耐受期，才能為患者提供個性化的管理。

總的來講，對于免疫耐受期患者的研究需要進一步深入，關于藥物的適應證，更多的需要肝組織活檢、家族史、年齡來綜合考慮。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：崔滋欣負責文章撰寫；李佳韻、魏佩瑤負責文獻收集與分析；陳云茹、李建州負責擬定寫作思路；葉峰負責指導文章寫作與定稿。