膿毒癥患者TAT、TM、PIC和t-PAIC水平與病情程度的關系

曾鎮樺，高海閩，黃紹生，陳貴平，吳阿陽，韓賢良

膿毒癥屬于致病微生物感染導致的全身炎性反應綜合征，具有發病率高、病死率高的特征，也是導致重癥醫學科患者死亡的重要原因之一。膿毒癥發病的主要因素是人體免疫功能紊亂，同時體內炎性介質失衡，隨著病情進展患者微血管系統損傷，凝血機制異常，容易形成微循環障礙，影響患者預后[1]。近年來研究發現，血漿凝血酶抗凝酶復合物(TAT)、血栓調節蛋白(TM)、纖溶酶—抗纖溶酶復合物(PIC)和組織型纖溶酶原激活抑制復合物(t-PAIC)已成為新一代的凝血機制診斷因子，同傳統的生物學分子標志物相比更具有診斷價值，但是在膿毒癥患者體內變化的研究較少[2]。現分析凝血機制診斷因子在膿毒癥患者體內水平及其與患者病情嚴重程度的關系，以期為臨床提供指導和依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2020年3月福建省漳州市醫院感染科治療膿毒癥患者82例，其中男51例，女31例，年齡23～72(55.40±8.20)歲；感染部位：呼吸系統50例，消化系統22例，泌尿系統10例；均無家族遺傳疾病史。按照患者28 d預后情況，分成生存組(n=59)和死亡組(n=23)。本研究經醫院倫理委員會審核批準(漳倫審字2021LWB059號)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①診斷符合“中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)”[3]中相關標準；②年齡>18歲；③診斷膿毒癥至轉入ICU時間<6 h 。(2)排除標準：①慢性肝功能不全、惡性腫瘤、先天性凝血功能障礙者；②服用影響凝血功能及血小板減少藥物者；③有精神疾病者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 凝血機制診斷因子檢測：患者入院后2 h內，以枸櫞酸抗凝真空負壓管采集患者靜脈血10 ml，以4℃條件下離心分離血漿，在-20℃冰箱保存待檢，如果樣本檢測超過24 h，需保存于-80℃環境，防止反復樣本凍融。采用自動化學發光免疫分析儀(希森美康公司生產,型號 HISCL-800)，以發光強度進行電化學發光酶免疫測定TAT、TM、PIC和t-PAIC，按照ROC曲線計算各標志物濃度。健康人群正常參考范圍：TAT<4 ng/ml,TM 3.8～13.3 U/ml,PIC <0.8 μg/ml,t-PAIC 男性<17 ng/ml、女性 <10.5 ng/ml。

1.3.2 凝血指標檢測：上述血漿5 ml采用全自動血凝分析儀(Werfen公司生產，型號 ACL-TOP700)以凝固法檢測活化凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)；免疫比濁法檢測纖維蛋白降解物(FDP)、D二聚體(DD)。

2 結 果

2.1 2組臨床資料比較 2組患者在性別、體質量指數、感染部位、休克發生率、血紅蛋白及紅細胞計數比較差異無統計學意義(P>0.05)；死亡組患者年齡、APACHEⅡ評分、彌散性血管內凝血比例、SOFA評分及乳酸水平均高于生存組(P<0.05),見表1。

表1 2組膿毒癥患者臨床資料比較

2.2 2組血漿TAT、TM、PIC和t-PAIC比較 死亡組患者血漿TAT、TM、PIC和t-PAIC水平均高于生存組(P<0.05)，見表2。

表2 2組膿毒癥患者血漿TAT、TM、PIC和t-PAIC水平比較 [M(Q1,Q3)]

2.3 2組凝血功能比較 2組APTT、Fib、TT及PLT水平比較差異均無統計學意義(P>0.05);死亡組的PT、FDP、DD高于生存組(P<0.05)，見表3。

表3 2組膿毒癥患者凝血功能比較

2.4 血漿TAT、TM、PIC和t-PAIC水平判斷膿毒癥預后的價值 繪制血漿TAT、TM、PIC和t-PAIC受試者ROC工作曲線預測28 d死亡價值，并計算 AUC分別為0.746、0.701、0.522和0.720。截斷值分別為37.50 ng/ml、31.50 U/ml、3.80 μg/ml和28.50 ng/ml，敏感度分別為0.614、0.550、0.520和0.570，特異度分別為0.850、0.760、0.650和0.800，而四者聯合檢測的AUC優于各自單獨者的預測價值(z=3.011、3.833、5.832、0.283，P均=0.000)，見圖1、表4。

表4 血漿TAT、TM、PIC和t-PAIC水平判斷膿毒癥預后價值比較

圖1 血漿TAT、TM、PIC和t-PAIC水平判斷膿毒癥預后的ROC曲線

3 討 論

膿毒癥是由各種病原菌或者毒素在人體血液中引發的全身炎性反應綜合征，患者臨床多出現器官功能障礙綜合征、膿毒性休克及多臟器功能衰竭，危及患者生命安全[4]。有研究發現[5-6]，膿毒癥患者體內大量炎性因子釋放增多會造成血管內皮細胞損傷，內毒素、白介素、腫瘤壞死因子等物質表達上調，體內外源性凝血系統被激活，而且消耗了大量的抗凝血因子，人體處在持續的高凝狀態，嚴重時會造成疾病進展為彌散性血管內凝血，患者預后變差[7-8]。本研究結果顯示，入院后，死亡組APACHEⅡ評分、SOFA評分、彌散性血管內凝血比例及乳酸水平均高于生存組，提示死亡組患者入院時病情嚴重程度已高于生存組患者。此外，死亡組雖然在DD、FDP水平表現異常，但由于DD、FDP敏感度較高，特異度較低，因此作為凝血異常判斷指標的作用并不明顯。

生物學指標對于早期診斷膿毒癥疾病有著重要意義，但是選取哪種指標及是否存在足夠的敏感度與特異度臨床報道不一[9-10]。TAT屬于凝血酶與抗凝血酶Ⅲ形成的復合物，在正常人體中含有極少量的凝血酶，一旦形成會被抗凝血中和形成TAT，TAT降解一般是與肝細胞表面特異受體結合而被清除，通過血管內皮細胞被降解[11]。有學者研究發現，血漿TAT水平升高是凝血酶形成過多及其抑制劑抗凝血酶Ⅲ消耗所致，TAT升高程度能夠幫助判斷疾病嚴重程度[12]。有臨床研究發現[13]，膿毒癥患者發生DIC后血漿TAT水平較未發生DIC患者升高，聯合血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)和PT可以提高診斷膿毒癥DIC的效能，提示可以用血漿TAT持續升高水平預測膿毒癥DIC患者不良預后。TM屬于內皮細胞表面凝血酶膜受體，可同凝血酶結合激活蛋白C起到抗凝作用，一旦血管內皮損傷后內皮細胞表面TM就會遭到水解進入血液，導致血漿中水平升高，近年來認為，TM屬于血管內皮損傷敏感性與特異性標志物，但是并不能作為單一的預測因子[14]。PIC屬于纖溶酶和α2抗纖溶酶相結合的復合物，反映了人體纖溶酶狀況，能夠對人體纖溶激活的程度進行評價[15]。膿毒癥患者體內炎性反應強烈，隨著病情進展內皮細胞成為內毒素靶細胞，釋放氧自由基和溶媒導致內皮細胞發生損傷，通過單核細胞與內皮細胞表達并釋放出組織因子，刺激人體形成大量的炎性因子與細胞因子，導致體內組織因子表達，抑制了抗凝物質發生活化性抑制纖溶過程[16]。當內皮細胞發生損傷，組織型纖溶酶原激活劑進入血液，在肝臟將釋放至血液的纖溶酶原變為纖溶酶，血液中的組織型纖溶酶原激活劑同生理性抑制因子結合形成了組織型纖溶酶原激活抑制復合物，因此其升高表示了內皮細胞出現損傷[17]。本研究結果顯示，死亡組血漿TAT、TM、PIC、t-PAIC水平明顯高于生存組，提示隨著病情加重，體內凝血功能異常越為嚴重。繪制ROC曲線分析發現，四者聯合預測28 d死亡的敏感度、特異度分別為0.990和0.870，提示通過上述指標聯合檢測，對于預測患者預后具有較高的價值。

綜上所述，膿毒癥患者血漿TAT、TM、PIC和t-PAIC水平升高，對于判斷膿毒癥患者病情嚴重程度有著重要的作用，尤其在預測患者28 d死亡方面，具有一定的參考價值。但是，由于入組患者數量有限，而且未能進行動態監測，還需要進一步深入論證分析。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

曾鎮樺：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；高海閩：論文修改；黃紹生：實施研究過程，分析試驗數據；陳貴平：資料搜集整理，論文修改;吳阿陽：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核，進行統計學分析；韓賢良：課題設計，規劃等