干擾電刺激八髎穴、大腸俞穴聯(lián)合莫沙必利治療糖尿病便秘患者療效觀察

蔣惠瑜，周 蔚，明小紅，劉海潮，吳秀香*

1 海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南海口 570311；

2 廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院，廣西北海 536006；

3 四川省瀘州市婦幼保健院，四川瀘州646000

糖尿病性便秘是糖尿病自主神經(jīng)病變所累及的消化系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，與胃腸動(dòng)力功能紊亂有關(guān)［1-3］。糖尿病便秘患者約占糖尿病患者的25%［4］，占糖尿病合并神經(jīng)病變患者的90%左右。糖尿病便秘患者中常見(jiàn)頑固性便秘，頑固性便秘不僅可引起患者腹痛、腹脹等腹部不適，還可能導(dǎo)致痔瘡、肛裂等問(wèn)題，同時(shí)增加肛周感染的機(jī)會(huì)，嚴(yán)重者甚至可能引起血壓升高、心律失常，增加心腦血管疾病急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，不僅增加了患者的痛苦，還加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，由于體內(nèi)毒素排出受阻，還會(huì)進(jìn)一步加重胰島功能的損傷［4-5］。因此，如何正確地預(yù)防和改善糖尿病患者的便秘問(wèn)題是臨床工作的一個(gè)重要內(nèi)容。目前臨床治療多以促胃腸蠕動(dòng)藥物結(jié)合生活方式改變?yōu)橹鳎芏嗷颊邥?huì)因?yàn)樗幬镉绊懻５呐疟惴瓷涠霈F(xiàn)習(xí)慣性便秘［6］，因此研究非藥物療法改善糖尿病便秘患者排便功能顯得尤為必要。

目前臨床上應(yīng)用低頻電刺激、微波、針刺、按摩、穴位貼敷等方法治療糖尿病便秘的研究較多［5，7-11］，而應(yīng)用干擾電（interferential current therapy，ICT）刺激穴位治療的報(bào)道則較為鮮見(jiàn)［12］。低頻電刺激所引起的強(qiáng)刺激會(huì)引起皮膚不適，因此低頻電刺激治療儀的使用有時(shí)會(huì)受到限制，而ICT 的電刺激波能夠穿透至更深的組織且沒(méi)有不適感［13］。本研究采用干擾電刺激穴位治療糖尿病便秘患者，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［14］有關(guān)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）≥7.0 mmol/L 或葡萄糖負(fù)荷2 h 血糖（2 h blood glucose，2 h BG）≥11.1 mmol/L 或典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿，不明原因體重減輕）加上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。

1.1.2便秘診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)［15］，診斷之前已出現(xiàn)癥狀至少有6 個(gè)月，且近3 個(gè)月癥狀符合以下標(biāo)準(zhǔn)。①符合以下2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上：至少25%的排便感到費(fèi)力；至少25%的排便為干球狀便或硬便；至少25%的排便有不盡感；至少25%的排便有肛門(mén)直腸梗阻感/阻塞感；至少25%的排便需用手法幫助（如用手指助便、盆底支持）；排便次數(shù)＜3 次/周。②不使用瀉藥幫助排便時(shí)很少出現(xiàn)稀便。③沒(méi)有足夠的證據(jù)明確診斷腸易激綜合征。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～70 歲；②小學(xué)及以上文化程度；③糖尿病藥物治療方案1 個(gè)月內(nèi)沒(méi)有變化者；④自愿參與此次研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期或哺乳期女性；②近半個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)有嚴(yán)重并發(fā)癥；③經(jīng)查實(shí)患有腸道的器質(zhì)性病變（如腫瘤、克羅恩氏病、結(jié)腸息肉、腸結(jié)核等）或需要手術(shù)者；④患糖尿病前已有慢性便秘史者；⑤骶骨與穴位處皮膚有破損者或患有皮膚病、容易過(guò)敏者；⑥有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；⑦不能進(jìn)行正常溝通交流者或患有精神、心理疾病者；⑧接受試驗(yàn)時(shí)有參加其他的臨床試驗(yàn)或被預(yù)估為依從性不佳者。

1.1.5脫落和中止標(biāo)準(zhǔn) ①患者依從性差，無(wú)法完成評(píng)估和治療；②試驗(yàn)期間，患者因病情加重或其他突發(fā)事件無(wú)法繼續(xù)完成觀察。

1.2 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年12 月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院治療的糖尿病便秘患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組20 例。本研究經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：H20171201-1）。2 組年齡、性別、病程、FBG、糖化血紅蛋白等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1對(duì)照組 給予患者飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等生活方式干預(yù)，同時(shí)給予口服枸櫞酸莫沙必利（亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：H20090158）治療［16］，5 mg/次，3次/d，持續(xù)治療2周。

2.1.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予ICT 刺激。采用電腦干擾電設(shè)備（日本歐技技研公司，EF-330型）進(jìn)行穴位電刺激。囑患者俯臥位，取患者雙側(cè)八髎穴及大腸俞穴，交叉對(duì)置，采用一次性襯墊，用清水滲透后擰干墊于吸盤(pán)內(nèi)，吸盤(pán)吸附皮膚，以頻率（4 000±100）Hz 進(jìn)行干擾電刺激，強(qiáng)度以患者能耐受為度，20 min/次，1 次/d，持續(xù)治療2 周。設(shè)備由具備康復(fù)治療師資質(zhì)的人員進(jìn)行操作。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1Glazer 肌電測(cè)量 治療前后采用多功能生物刺激反饋儀（南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司，MLDB2-PLUS 型）測(cè)量盆底肌表面肌電［17］。室溫控制在26 ℃，患者側(cè)臥位，消毒的電極頭探頭置入患者肛門(mén)內(nèi)，記錄治療前后前/后基線平靜期肌電、快/慢肌收縮期肌電、綜合肌收縮期肌電值。

2.2.2盆底肌力 采用Laycock評(píng)分體系對(duì)盆底肌力進(jìn)行評(píng)估［18］，共分為6級(jí)。①0級(jí)：沒(méi)有收縮；②1級(jí)：肌肉顫動(dòng)；③2 級(jí)：輕微收縮，沒(méi)有抬舉感；④3 級(jí)：一般收縮，肛區(qū)抬舉感；⑤4級(jí)：肌肉環(huán)形收縮上提，可抵抗部分阻力；⑥5級(jí)：強(qiáng)力收縮，強(qiáng)烈的包裹感。操作時(shí)囑患者側(cè)臥位，雙下肢屈髖屈膝，暴露臀部皮膚，檢查者清洗雙手，戴上無(wú)菌手套，一手置于上方髖關(guān)節(jié)位置，一手倒上潤(rùn)滑劑，單指進(jìn)入肛門(mén)區(qū)域的盆底肌淺層肌群，讓患者收縮其盆底肌，評(píng)估淺層肌群中Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維的肌力；再進(jìn)入到深層肌群肛提肌的位置，評(píng)估深層肌群中Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維的肌力，依據(jù)其收縮情況得出盆底淺層、深層肌力等級(jí)。

2.2.3生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）評(píng)估患者的生活質(zhì)量［19］。該量表分為總體評(píng)分和健康日常活動(dòng)評(píng)分，分別于治療前、治療2周后進(jìn)行評(píng)估。

2.2.4臨床療效 在患者清醒狀態(tài)下，分別于治療前、治療2 周后采用便秘癥狀積分評(píng)定表對(duì)患者便秘癥狀進(jìn)行評(píng)估［20-21］。見(jiàn)表2。該表包含6項(xiàng)主癥、12 項(xiàng)兼癥，得分越高表示患者便秘癥狀越重。根據(jù)評(píng)定表進(jìn)行療效的判定。

表2 便秘癥狀積分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Evaluation criteria of constipation symptom score

療效指數(shù)＝（治療前癥狀總積分－治療后癥狀總積分）/治療前癥狀總積分×100%

①痊愈：便秘癥狀積分指數(shù)減少≥90%；②顯效：90%＞便秘癥狀積分指數(shù)減少≥60%；③有效：60%＞便秘癥狀積分指數(shù)減少≥30%；④無(wú)效：癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，甚或加重，便秘癥狀積分指數(shù)＜30%。

有效率＝（痊愈＋顯效＋有效）/總例數(shù)×100%

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比等進(jìn)行描述，組間比較采用x2檢驗(yàn)；等級(jí)資料治療前后比較采用配對(duì)Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 2組治療完成情況

治療期間共有3例脫落，其中對(duì)照組、觀察組各脫落1、2 例，最終對(duì)照組、觀察組分別納入19、18例。

3.2 2組治療前后盆底肌表面肌電比較

與治療前比較，2 組治療后前基線平靜期肌電、后基線平靜期肌電降低，快肌收縮期肌電、綜合肌收縮期肌電及慢肌收縮期肌電均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組治療后前基線平靜期肌電、后基線平靜期肌電明顯更低，快肌收縮期肌電、綜合肌收縮期肌電及慢肌收縮期肌電明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后盆底肌電比較（） 微伏Table 3 Comparison of pelvic floor electromyography between two groups before and after treatment（） μV

表3 2組治療前后盆底肌電比較（） 微伏Table 3 Comparison of pelvic floor electromyography between two groups before and after treatment（） μV

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

3.3 2組治療前后盆底肌力比較

與治療前比較，2 組治療后盆底肌力明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組治療后盆底肌力明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后盆底肌力比較Table 4 Comparison of pelvic floor muscle strength between two groups before and after treatment

3.4 2組治療后臨床療效比較

與治療前比較，2 組排便間隔時(shí)間、糞便性狀、排便困難/費(fèi)力、排便不盡感、肛門(mén)/直腸阻塞感等便秘癥狀積分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組便秘癥狀積分明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組臨床療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5～6。

表5 2組治療前后便秘癥狀積分比較（） 分Table 5 Comparison of constipation symptom score between two groups before and after treatment（） Scores

表5 2組治療前后便秘癥狀積分比較（） 分Table 5 Comparison of constipation symptom score between two groups before and after treatment（） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

表6 2組臨床療效比較Table 6 Comparison of clinical effect between two groups

3.5 2組治療前后SF-36評(píng)分比較

與治療前比較，2 組治療后SF-36 評(píng)分均明顯升高（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組治療后SF-36評(píng)分明顯升高（P＜0.05）。見(jiàn)表7。

表7 2組治療前后SF-36評(píng)分比較 分Table 7 Comparison of SF-36 score between two groups before and after treatment（） Scores

表7 2組治療前后SF-36評(píng)分比較 分Table 7 Comparison of SF-36 score between two groups before and after treatment（） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with before treatment,1) P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

4 討論

4.1 口服枸櫞酸莫沙必利片和調(diào)整生活方式可改善糖尿病患者便秘癥狀

糖尿病是老年群體常見(jiàn)的慢性疾病，糖尿病便秘病因復(fù)雜，主要與長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致腸黏膜上皮細(xì)胞損傷、直腸肛門(mén)的功能障礙、胃腸動(dòng)力下降、激素水平紊亂、腸道菌群失調(diào)、飲食、藥物、心理等多種因素有關(guān)［4，16］。受諸多因素的影響，糖尿病患者便秘癥狀易反復(fù)，常常形成頑固性便秘，影響生活質(zhì)量。臨床治療方式多以藥物結(jié)合生活方式干預(yù)，其中應(yīng)用較多的是胃動(dòng)力藥物枸櫞酸莫沙必利［16］，其可以提高胃腸道動(dòng)力，促進(jìn)胃、腸的蠕動(dòng)。主要機(jī)制是通過(guò)選擇性激活4 型5-羥色胺受體（5-hydroxy?tryptamine 4 receptor，5-HT4R），興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元及腸肌間神經(jīng)叢乙酰膽堿的釋放，促進(jìn)胃腸的蠕動(dòng)，改善功能性消化不良的相關(guān)胃腸道癥狀。該藥物具有方便服用、溶解吸收快等優(yōu)點(diǎn)，且不存在明顯的患者不能耐受等并發(fā)癥。

此外，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議將調(diào)整飲食、中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（每周＞3 次）作為大多數(shù)糖尿病患者的治療方法［22］。本研究通過(guò)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者多飲水、增加攝入膳食纖維量、做腹部的環(huán)形按摩、按時(shí)服用藥物、定時(shí)排便訓(xùn)練、每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉［23］和保持心情愉悅，有助于改善糖尿病患者的便秘癥狀。

4.2 ICT 刺激八髎穴和大腸俞穴可改善糖尿病患者便秘癥狀

ICT 在臨床上常被應(yīng)用于治療腦卒中患者的尿失禁、失眠癥、胃腸功能紊亂等［24-25］。本研究在口服枸櫞酸莫沙必利片和常規(guī)生活方式改善的基礎(chǔ)上采用ICT 刺激八髎穴和大腸俞穴，結(jié)果顯示，觀察組前基線平靜期肌電、后基線平靜期肌電更低，快肌收縮期肌電、綜合肌收縮期肌電及慢肌收縮期肌電、盆底肌力、生活質(zhì)量評(píng)分更高，便秘癥狀改善更明顯，這表明干擾電穴位刺激聯(lián)合口服莫沙必利能更好地改善糖尿病便秘患者的盆底表面肌肌電、盆底肌力，改善便秘癥狀，提高生活質(zhì)量。這可能與以下因素有關(guān)：①I(mǎi)CT 電刺激波能夠穿透至更深的組織［13］，穿透性更強(qiáng)且無(wú)不適感，更容易被患者接受，患者治療依從性更強(qiáng)；ICT 刺激不僅可增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，提高胃腸平滑肌的張力，還可調(diào)整支配內(nèi)臟的植物神經(jīng)，促進(jìn)胃腸的血液循環(huán)，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［14］。②八髎穴是上、中、次、下髎穴位的總稱，屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位，并與足少陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)相互會(huì)結(jié)，取穴的位置與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖中的骶神經(jīng)S1～S4骶骨裂孔相對(duì)應(yīng)，從骶骨裂孔穿行出來(lái)的骶叢為副交感神經(jīng)，ICT 刺激八髎穴可以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，使肛門(mén)括約肌松弛，促進(jìn)排便［26］；而大腸俞穴歸足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，為大腸之背俞穴，為大腸之氣轉(zhuǎn)輸之處，主治大腸疾患（如腹脹、便秘）［27］，ICT 刺激大腸俞穴可通調(diào)大腸腑氣，腑氣通則大腸傳導(dǎo)功能也可以恢復(fù)正常。這與郭帥等［28］研究結(jié)果相似。

5 小 結(jié)

在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，采用干擾電刺激聯(lián)合口服莫沙必利有助于促進(jìn)糖尿病便秘患者腸道蠕動(dòng)，增強(qiáng)盆底肌力與降低盆底肌張力，改善便秘狀況。該方法具有操作簡(jiǎn)單、安全、副作用小、無(wú)痛苦、容易接受等特點(diǎn)，值得臨床推廣。但本研究仍然存在樣本量較小、研究的時(shí)間較短、未進(jìn)行出院后的隨訪等不足之處，后續(xù)的研究中將開(kāi)展大樣本的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，延長(zhǎng)研究時(shí)間，增加出院后的隨訪，為今后臨床上治療糖尿病便秘提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。