基于數學模型下醫保基金總額分配

吳根勇

摘要：城鄉居民醫保制度整合后，由于籌資標準低，待遇標準高，醫療費用快速增長，給醫保基金當期收支平衡帶來很大壓力。因此，醫療保險必須控制醫療費用不合理增長，實施總額控制，將各醫療機構發生的的醫療費用控制在醫保基金預算范圍內。本文以鹽城市大豐區借助數據建模，分配年度醫保總額控制指標，對新時期醫療保險支付方式提供一些思考。

關鍵詞：基本醫療保險 ?醫保支付方式改革 ?數學建模 ?總額分配

一、鹽城市大豐區采取數學建模分配總額的背景

（一）建模前總額分配的具體做法。采用建模分配總額前針對醫療費用發生的類型不同，采取不同的分配方式。

1.城鄉居民醫保普通門診。城鄉居民醫保普通門診費用實行“總額控制、按人頭付費”的支付方式。結合鎮級醫院的簽約服務人數，擬定按人頭付費標準，測算鎮域內醫院年度總額控制指標。同時建立余量分配機制，將年度總額控制指標15%部分預留，年終根據考核結果予以返還。

2.住院醫療費用。在定點醫院發生的住院醫療費用，實行“總額控制、按病種付費、按服務單元付費”的復合式支付方式，建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制。參照定點醫院前三年實際發生的住院醫療費用，對照相應指標，充分考慮醫療費用的合理增長，確定本年度總額控制指標。與此同時，對開展的新技術新項目和重特大疾病等，合理部分在年終結算時追加總額控制指標。

（二）相關做法的優缺點

從2012年至2019年，總額控制支付方式在大豐區實行了8年，在初始階段，確實在節約醫保基金使用等方面立下汗馬功勞。但隨著支付方式改革的深入，缺點也開始凸顯，特別是近幾年城鄉居民醫保基金連續出險，使得這種矛盾尤為明顯。它的主要缺點有：

1.考慮因素簡單。總額控制指標主要參考的是定點醫院前三年實際發生的門診和住院醫療費用，再對照相應指標，充分考慮醫療費用的合理增長后確定，只考慮數量的變化，而未考慮質量的因素。這使得定點醫療機構發生的費用里，充斥了大量的低指征病例。

2.刺激做大總額。總額控制支付方式的初衷的讓定點醫療機構合理使用總額，合理發展，但實際操作中偏離了這個軌道。定醫院一味追求醫療費用的增長，讓總額控制指標的約束力越來越低，而作為總額控制指標的制定者，與定點醫院矛盾進一步加大。

（三）數學模型產生的背景。

2019年醫保部門成立伊始，在接軌上海的過程中，接觸到數學模型的概念。上海從2012年開始利用數學模型進行總額控制指標分配，有著相對成熟的體系和科學的理念。但由于地域性差異、定點醫療機構等級、參保人員就醫習慣等不同，不能完全照搬照抄上海的做法，還需要與本地實際相結合，建立具有地區特點的數學模型。

二、數學模型在醫保總額分配中的應用

（一）什么叫數學模型

數學模型是應用數理邏輯方法和數學語言建構的科學或工程模型，是針對參照某種事物系統的特征或數量依存關系，采用數學語言，概括地或近似地表述出的一種數學結構，它借助于數學符號刻劃出來的某種系統的純關系結構。

（二）上海市醫保總額分配數學模型運行簡述。

2002年，上海開始實行總額控制，2005年改為總額預付。2014年，上海醫保部門與復旦大學數學科學學院和復旦大學公共衛生學院合作，通過對醫院5年來整體數據（包括服務、經濟、資源、重點科室4大類250多個指標）挖掘、整理、建模，形成多維度數學模型。

（三）大豐區定點醫院醫保總額分配模型。

1.數據的采集：由于歷史上大豐區醫療、醫保信息業務編碼，特別是各醫院的疾病診斷、手術名稱、操作方式、藥品、醫療服務項目、醫用耗材等信息業務編碼未能完全統一，醫保存在新農合、區醫保、市醫保等多個數據庫，醫院端上傳的疾病診斷名稱、手術名稱（方式）、并發癥等要素不準確、不統一，無法構建醫保總額分配數學模型需要的基礎數據。為此，我們從現有采集的相關有效參數形成了大豐區醫保總額分配數學模型。

2.模型相關參數。參數主要由總體情況 、信用等級、單位榮譽、業務數據、硬件設施、軟件設施等六個方面組成。

（1）總體情況由醫院等級、區域醫療中心、隸屬衛生室構成。

（2）信用等級主要是醫保年度考核認定的等級。

（3）單位榮譽主要包括縣（區）級以上黨委、政府表彰與衛健系統表彰。

（4）業務數據（服務業績）主要包括定點醫院前5年的服務門診、住院、手術的人次和門診住院基金收入。

（5）硬件設施主要包括醫療服務用房（面積）、設備（萬元以上在使用的臺數與購進金額）、床位數（核準、實際開放）、服務人口（區域）、內部醫保管理體系。

3.基礎數據的采集與審核。

（1）服務業績由醫保、農合數據庫、醫院業績報表、手術登記表、相關病歷采集。

（2）技術人員結構委托衛健委醫政科核準。

（3）特色專科要求提供市級以上衛健部門批準。

（4）緊密型醫共體要求醫院提供的批文和協議。

（5）醫院等級和區域醫療中心以相關批文來認定。

（6）信用等級以醫院歷年醫保考核后所形成的文件來認定。

4.模型參數重要性區分。各參數分為非常重要（A級）、次重要（B級）、重要（C級）三個級別。

5.模型的思路與方案。采用回歸擬合模型與改良時序模型分別預測下一年總額分配系數，回歸模型以各醫院年度數據建立時間序列，根據三組不同函數的擬合預測數據，改良時序模型將所有醫院分為區直、鄉鎮公立、鄉鎮民營進行分組擬合預測數據，再綜合兩套模型得出最終分配總額的系數。

三、分析及建議

1.利用信息化技術，完善數據建模指標。2020年國家醫保信息部門完成了醫保疾病診斷、手術操作分類與代碼、醫療服務項目分類與代碼等近20項規范性文件，2021年強勢推進，醫保經辦機構應借助東風，完善數學建模中對應的指標，及進反映變化情況。

2.推進數據建模與按疾病診斷相關分組付費DRG相結合。在實施數據建模分配醫保總額控制指標的基礎上，建立總額控制下的DRG付費模式，同時將 DRG 應用到醫療機構評價中，充分體現醫療機構和醫生的技術勞動價值。

參考文獻

[1]鄭樹忠.上海醫保總額預算管理的實踐探索。中國醫療保險2013（7）

[2]何建陽 楊征 祝洋洋 朱紅霞.醫保總額控制下的DRG付費試運行分析。中國醫療保險2019（10）.