從縣域醫共體建設談醫保支付方式改革

安琦

摘要：深化醫保支付方式的改革是現階段下國家醫療保障制度改革的重要內容，是全面實行總額控制下以病種付費為主的多元復合醫保支付方式的改革，逐步擴大病種付費數量和醫療機構范圍，推廣提升按病種分值付費，積極推進按DRG付費，探索開展縣域緊密型醫共體支付方式的改革。

關鍵詞：醫共體;醫保支付方式;基層就診

一、背景與機制

醫共體即縣域緊密型醫療衛生共同體，是以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院（社區服務中心）為樞紐、村衛生室為基礎的縣、鄉、村一體化的新型縣域醫療服務模式，是服務、責任、利益、管理的共同體。過去一段時間，我國城鄉之間的醫療衛生服務水平差距較大，優質醫療資源主要在大城市大醫院，縣域內尤其是基層的醫療衛生服務能力較薄弱。推進縣域醫共體建設，目的就是加快提升基層醫療衛生服務能力，讓縣域內居民不出縣就能享受到優質醫療服務，推動構建分級診療、合理診治和有序就醫新秩序。

推進醫共體支付方式的改革是要實現“控基金”和“提質量”的的雙重目的，繼續推動分級診療格局的形成，探索門診醫療服務結合家庭醫生簽約按人頭付費，完善醫保總額控制的付費方式，建立結余留用、合理超支分擔機制，引導醫共體主動加強醫療管理，提高醫保基金使用績效。總額指標是以區域醫共體為一個整體進行分配，各成員單位的總額指標由醫共體牽頭單位負責分配。為激發醫院內生動力，調動醫院收治常見病、多發病的積極性，醫共體總額指標與區外醫療費用實現動態平衡，區外醫療費用超出年初預算額時，醫共體總額指標相應減少;區外醫療費用低于年初預算額時，醫共體總額指標相應增加。醫共體年度總額指標有結余的，其結余部分由醫共體結轉留用，合理超支部分按比例分擔。

門診推進按人頭包干付費，就是按一定的區域內對應的人口數量，把人頭費用包干給醫共體;對住院醫療服務實施按疾病診斷相關分組（DRGs）點數法付費，激發醫共體和醫生控制醫療成本的意識，實施DRGs點數法付費改革是鼓勵醫院多看病，多使用性價比高的藥物和材料，減少不必要的檢查，節約醫療成本，增加醫院收入，提高醫生薪酬水平。同時，合理拉開統籌區內外和不同等級醫療機構報銷比例，鼓勵雙向轉診，促進分級診療，依規引導參保人員在基層就診。由基層定點醫療機構向上級定點醫療機構轉診的，住院起付標準以差額的方式收取;由上級定點醫療機構向基層定點醫療機構轉診的，不再收取基層的住院起付標準。

二、主要優缺點

優點：通過與醫共體牽頭單位進行費用結算的運營方式，醫保基金采用打包付費的模式，對于滲透醫療改革工作目的是具有絕對優勢。一方面，在醫共體與醫保基金相結合下，將基金按進度撥付至醫共體牽頭醫院，實行“超支不補，結余留用”的結算原則及績效考核分配制度，牽頭醫院對基金進行分配使用，形成牽頭醫院進行主動控費，減少過度醫療，規范醫生行為，提升自身醫療服務能力，減少患者外轉數量，同時主動將病情較輕的患者分流到結對基層醫院，并主動開展對口幫扶，提高基層醫療服務水平，有效提升醫保基金使用效率，最終實現大多數病人在縣域內就診的目標。另一方面，在醫保基金統一打包支付的模式下，由醫共體提供連續性、全方位的醫療服務，有效遏制了門診轉住院、患者上轉、機構選擇患者等情況，消除了醫療機構的逐利動機，保障了醫療機構的公益性，提升醫共體的運營效益。

缺點：一方面，縣域醫共體內成員單位可能會為節約成本而治療不足，或誘導患者使用醫保報銷范圍外服務項目，或讓住院患者到門診檢查、開藥等，從而把費用轉嫁給患者。另一方面，很多外轉的患者不能進行控制，工作難度較大，面向的群體也比較多樣，醫療方面的消費支出有明顯增加，同時在醫共體提供醫療服務時，還需要承擔管理基層的責任，確保醫保基金安全性，正確處理醫患關系。

三、主要措施

一是加強政策協同，建立配套機制，比如推動真正做實分級診療制度，夯基壘臺、立柱架梁，著力解決老百姓看病難、看病貴的問題，讓老百姓在家門口就有好的醫療資源，實現就近看病，對基層首診、雙向轉診的病人給予醫保政策上的優惠。

二是放權，把醫保部門的精力集中到管預算、管評價、管監督上，減少對醫共體內部事務的干預，支持它們通過內部資源分配調整促進整體效益提升，調動醫共體自主管理的積極性。

三是通過理順醫院和醫務人員的利益導向，把節約醫保基金和增加醫療收入結合起來，促使醫共體從強化健康管理入手，真正落實好家庭醫生簽約服務、分級診療等政策，在源頭上節約醫保基金，推動健康關口前移，實現從“保疾病”轉變為“保健康”。

總結

醫保支付方式的變革仍在探索中，目前沒有一種付費方式是完美的，每種付費方式都有自身的優缺點，按人頭總額預算比較注重醫保基金的結果控制，其他支付方式注重的是過程控制，把這些支付方式綜合起來使用，逐步實行多元復合式醫保支付方式，形成科學、合理的醫保支付方式，通過加快醫保支付方式改革來促使醫療機構行為模式的轉變，為參保患者提供高質量的醫療服務，控制醫療費用增長，在保障醫保基金的安全平穩運行同時是個人負擔不增加甚至有所下降，將基本醫療保險這一社會較為關注的民生工程落到實處。建成醫保基金預算更加合理、分類方法更加科學、協同保障更加有力、資源配置更加有效的醫保支付體系。