保留左結腸動脈腹腔鏡全直腸系膜切除術對中低位直腸癌患者術后恢復及并發(fā)癥的影響

馬慶彪

（遼陽市中心醫(yī)院普外三科，遼寧 遼陽 111000）

直腸癌為臨床消化道常見的惡性病癥之一，主要發(fā)生于齒狀線至直腸乙狀結腸交界位置，嚴重威脅患者生命安全[1]。隨著醫(yī)療器械的快速發(fā)展，腹腔鏡技術已趨于成熟，并廣泛應用于直腸癌手術治療。相比傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡手術具有創(chuàng)口小、恢復快等優(yōu)點。腹腔鏡輔助下的全直腸系膜切除術對左結腸動脈有保留或不保留兩種方案，目前臨床對這兩種處理方案尚存在爭議[2]。基于此，本研究旨在探討保留左結腸動脈腹腔鏡全直腸系膜切除術對中低位直腸癌患者術后恢復及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年10 月本院收治的97 例直腸癌患者，根據(jù)手術方法的不同分為對照組（n=48）和觀察組（n=49）。對照組男23例，女25例；年齡52～73歲，平均（62.65±5.10）歲；TNM分期：Ⅱ期7例，Ⅲ期21例，Ⅳ期20 例；腫瘤直徑1.5～3.6 cm，平均（2.49±0.86）cm；腫瘤分化情況：高分化腺癌6 例，中分化腺癌16 例，低分化腺癌15例，黏液腺癌11 例。觀察組男24 例，女25 例；年齡51～74歲，平均（62.57±5.16）歲；TNM分期：Ⅱ期8例，Ⅲ期24例，Ⅳ期17 例；腫瘤直徑1.4～3.7 cm，平均（2.47±0.89）cm；腫瘤分化情況：高分化腺癌7 例，中分化腺癌17 例，低分化腺癌15例，黏液腺癌10 例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準[2018年審（117）號]。納入標準：符合《現(xiàn)代腫瘤學》[3]中中低位直腸癌診斷標準；均經(jīng)腸鏡及病理檢查確診為直腸癌；腫瘤距肛緣距離＜12 cm；均具有手術指征。排除標準：精神異常，無法正常交流者；合并腸梗阻、腸穿孔等腸道疾病；凝血功能異常者；合并感染性疾病者；嚴重心、腦等重要臟器功能不全者。

1.2 方法 患者全麻后，指導其取截石位，保持體位頭低腳高，且抬高左側，可促使小腸向頭側移動，采用五孔法，置入腹腔鏡對腫瘤位置、大小、周圍組織等進行全面探查，將乙狀結腸系膜拉向中線位置，游離乙狀結腸系膜與后腹膜交界處，進入間隙，并沿小腸系膜方向切開，直至達到全直腸系膜根部，將病灶從切口拉出，離斷相關組織、血管、腸管系膜等，完成后，對照組進行高位結扎，不保留左結腸動脈；觀察組進行低位結扎，保留左結腸動脈，完成后行腸系膜根部下淋巴結清掃，清掃完成可對腹腔內(nèi)容物進行回納，縫合切口，手術結束。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組圍術期指標（包括手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及住院時間。②比較兩組腸系膜根部下淋巴結清掃情況（包括淋巴結清掃時間、淋巴結清掃數(shù)目）。③比較兩組并發(fā)癥（包括皮下氣腫、肺部感染、腸梗阻等）發(fā)生情況。④比較兩組吻合口瘺發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間、肛門排氣時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

表1 兩組圍術期指標比較（）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

住院時間（d）11.24±1.56 7.15±1.33 13.905 0.000組別對照組（n=48）觀察組（n=49）t值P值手術時間（min）106.58±7.14 91.14±6.71 10.977 0.000術中出血量（mL）80.21±10.37 63.22±8.37 8.888 0.000肛門排氣時間（h）46.71±4.10 35.23±3.24 15.317 0.000

2.2 兩組腸系膜根部下淋巴結清掃情況比較 觀察組患者腸系膜根部下淋巴結清掃時間短于對照組，淋巴結清掃數(shù)目多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腸系膜根部下淋巴結清掃情況比較（）Table 2 Comparison of mesenteric root lymph node dissection between two groups()

表2 兩組腸系膜根部下淋巴結清掃情況比較（）Table 2 Comparison of mesenteric root lymph node dissection between two groups()

組別對照組（n=48）觀察組（n=49）t值P值淋巴結清掃數(shù)目（枚）1.49±0.23 4.21±2.10 8.921 0.000淋巴結清掃時間（min）15.17±3.20 8.25±2.36 12.139 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生皮下氣腫2例、腸梗阻1 例；對照組發(fā)生皮下氣腫3 例、肺部感染2 例、腸梗阻2 例；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.12%，與對照組的14.58%比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.074，P=0.300）。

2.4 兩組吻合口瘺發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生吻合口瘺2例，對照組發(fā)生吻合口瘺9例；觀察組吻合口瘺發(fā)生率4.08%低于對照組的18.75%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.189，P=0.023）。

3 討論

直腸癌為消化系統(tǒng)常見的惡性病變，病因尚未明確，多認為與不良作息習慣、遺傳、內(nèi)分泌功能紊亂等因素有關，具有較高的發(fā)病率與死亡率，臨床癥狀多表現(xiàn)為便血、肛門墜脹等，如不及時治療，可導致出現(xiàn)局部復發(fā)、遠處轉移等，同時可引起多種并發(fā)癥產(chǎn)生，最終患者因惡病質(zhì)而導致多器官功能紊亂或衰竭，危及生命安全[4-5]。外科手術為目前臨床治療該疾病的常用方式，但該疾病手術方案較多，且操作難度高，術后并發(fā)癥較多，影響預后效果。因此，尋找一種優(yōu)質(zhì)的手術方案對改善患者病痛，提升治療效果具有重要意義。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、肛門排氣時間、住院時間、腸系膜根部下淋巴結清掃時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，淋巴結清掃數(shù)目多于對照組，吻合口瘺發(fā)生率為4.08%，低于對照組的18.75%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明中低位直腸癌患者采用保留左結腸動脈腹腔鏡全直腸系膜切除術效果確切。腹腔鏡全直腸系膜切除術與傳統(tǒng)開腹手術相比具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快等優(yōu)點，已成為治療中低位直腸癌的標準術式。既往腹腔鏡全直腸系膜切除術，多采用高位結扎不保留左結腸動脈，但高位結扎腸系膜易導致吻合口血液供應不足而引發(fā)吻合口瘺，而解決吻合口血供不足通常需要采用進一步游離左半結腸，并將更多的腸管切除[6-7]。而低位結扎保留左結腸動脈，有效降低吻合口張力、改善吻合口的血供，提高中低位直腸切除后腸管的吻合率、保肛率；此外，低位結扎保留左結腸動脈可有效打開血管鞘、向腸系膜遠端裸化，有利于全面對腸系膜根部下淋巴結進行清掃，提升淋巴結清除率[8-10]，從而提高了患者的康復效果。

綜上所述，中低位直腸癌患者采用保留左結腸動脈腹腔鏡全直腸系膜切除術效果顯著，可有效縮短患者手術時間，降低術中出血量，提升腸系膜根部下淋巴結清掃效率，并促進患者術后恢復，減少吻合口漏的發(fā)生。