PTA術治療內瘺狹窄的療效分析

陳李薩

（湖北省中西醫結合醫院腎病內科，湖北 武漢 430050）

近年來，尿毒癥等慢性腎臟疾病發病率逐年上升，首選治療方案是進行血液透析，而動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）是進行血液透析過程的重要生命線，可維持AVF的功能通暢，對預防治療術后并發癥至關重要。但長期透析后內瘺血管的反復穿刺、血栓的形成會產生血管壁內膜瘢痕或增生，繼而引發內瘺狹窄甚至閉塞，影響血液透析效果，此時必須采取相應的手術治療，以改善患者病情。經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是近年來被廣泛應用于臨床的新技術，具有術中創傷小、易操作的優點，被公認為是治療內瘺狹窄的首選方式[1-2]。本研究選取本院40 例內瘺狹窄患者作為研究對象，旨在探究PTA 治療內瘺狹窄的臨床療效以及應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年12月至2019年12月本院收治的40 例確診為動靜脈內瘺狹窄的血液透析患者，其中男28例，女12例；年齡23～78歲，平均（51.4±5.3）歲；內瘺使用時間0.9～6.2年，平均（3.5±0.6）年；原發病：高血壓腎損害15 例，慢性腎小球腎炎9 例，糖尿病腎病8 例，多囊腎6 例及不明原因導致的腎衰竭2 例。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準[3]。

納入標準：所有患者均為自體橈-頭動靜脈內瘺，經超聲檢查顯示內瘺僅存在1處狹窄，狹窄定義采用狹窄血管直徑比（狹窄血管直徑/附近相對正常血管直徑）＜50%和吻合口收縮期峰值/近心端動脈距吻合口2 cm 處收縮期峰值流速＞2診斷。排除標準：凝血功能異常；存在精神病史；治療依從性高。

1.2 方法 超聲檢查采用LOGIQ 7 型彩色多普勒超聲儀，由同1 位醫生操作，并根據內瘺血管狹窄處的內徑、長度選擇合適的導絲、球囊導管。于術前取患者仰臥位進行超聲檢查，取足量耦合劑，探頭輕壓，輪流檢查肱動脈、橈動脈及前臂各靜脈，測量血管狹窄處血管內徑（D）、橫斷面積（S）、肱動脈血流量、狹窄部位峰值流速（Vmax）、肱動脈血流指數（RI），然后在超聲引導下進行狹窄血管擴張。依據狹窄的部位及解剖學特點，在內瘺流出道順行或逆行進行穿刺，穿刺針回血后，拔出針芯，將相應導絲沿穿刺針置入，并沿導絲將擴張管的鞘套管置入，經鞘套管給予肝素鹽水抗凝，更換為超滑導絲在超聲引導下通過狹窄處，順著導絲放入擴張球囊，在超聲引導下將球囊置于狹窄中心，再將適量0.9%氯化鈉溶液置于壓力泵并逐漸加壓以擴張狹窄段血管，每次持續30 s，連續擴張3次左右，直至狹窄段血管處球囊壁凹跡消失、內瘺震顫增強、超聲顯示血管腔擴大并呈現單色血流信號為止[4]。

1.3 觀察指標及評價標準 ①比較患者圍術期不同階段指標：包括PTA術前、術后即刻、術后1 d和術后3 d時狹窄血管內徑、橫斷面積、肱動脈血流量、狹窄部位峰值流速、肱動脈阻力指數。②分析患者手術成功情況：采用超聲對患者手術成功情況進行評估，術后殘余狹窄率＜30%，且無明顯并發癥者為手術成功。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數資料用例數（n）表示，進行描述性分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者圍術期不同階段指標比較 術后1、3 d，患者狹窄血管內徑、橫斷面積、肱動脈血流量大于術前和術后即刻，肱動脈阻力指數和狹窄部位峰值流速小于術前和術后即刻，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后3 d，患者狹窄血管內徑、橫斷面積、狹窄部位峰值流速、肱動脈阻力指數和肱動脈血流量與術后1 d比較差異無統計學意義，見表1。

表1 患者圍術期不同階段指標比較（）Table 1 Comparison of indicators at different stages of the patient's perioperative period()

表1 患者圍術期不同階段指標比較（）Table 1 Comparison of indicators at different stages of the patient's perioperative period()

注：與術前比較，aP＜0.05；與術后即刻比較，bP＜0.05

時間術前術后即刻術后1 d術后3 d肱動脈阻力指數0.65±0.09 0.55±0.06a 0.53±0.05a 0.52±0.07a狹窄血管內徑（mm）2.11±0.37 3.15±0.41a 4.33±0.53ab 4.37±0.57ab橫斷面積（mm2）3.07±0.53 7.21±1.28a 20.43±3.10ab 20.48±3.08ab肱動脈血流量（mL/min）353.11±97.86 495.67±105.65a 758.48±115.32ab 765.78±123.15ab峰值流速（mL/min）498.19±54.15 303.35±31.98a 238.16±25.35ab 236.39±24.89ab

2.2 患者手術成功情況分析 術后，患者手術完全成功38例，手術成功率為95%；期間出現局部腫脹1 例，術后瘀斑2例，經加壓包扎后癥狀完全消失。

3 討論

隨著生活質量的改變，慢性腎病的發病率逐年上升，該病以發病率高、病死率高為主要特點。患者需長期血液透析治療以延長生存期，而長期反復的透析穿刺、操作不當的壓迫止血和低血壓等使患者出現血管壁內膜增生纖維化繼而出現內瘺血管狹窄、血栓等并發癥，影響透析效果，嚴重威脅患者的生命安全[5-6]，此時必須采取有效的手術擴張血管。傳統外科手術主要通過切除狹窄部位或剝離內膜達到治療目的，但會破壞血管的連續性，浪費血管資源，對患者損傷較大，因而患者易感染，還會引起新的狹窄，增加再手術的機會，而PTA 術是治療內瘺狹窄的新突破，與傳統方法相比較，具有手術創傷小，自身血管消耗小，并可有效利用有限資源的優點，能明顯降低患者疼痛感和感染率，縮短愈合時間，減少后遺癥的發生[7-10]。

研究發現超聲根據血管解剖學和功能學數據，診斷血管狹窄的靈敏度與特異度幾乎與血管造影術接近。由于內瘺血管內徑和橫截面積計算時易受探頭壓迫的影響，故本研究通過肱動脈血流量來評估內瘺血流量以減少誤差，本結果顯示，PTA 治療后，患者內瘺狹窄血管內徑、橫斷面積、狹窄部位峰值流速、肱動脈阻力指數及肱動脈血流量均逐步改善；術后1、3 d，患者狹窄血管內徑、橫斷面積、狹窄部位峰值流速大于術前和術后即刻，肱動脈阻力指數和肱動脈血流量小于術前和術后即刻，差異均有統計學意義（P＜0.05）；患者手術完全成功38 例，手術成功率為95%；期間出現局部腫脹1例，術后瘀斑2 例，經加壓包扎后癥狀完全消失。分析原因如下：醫療人員通過超聲確定病變部位、程度和側支供血情況等血液動力學指標后，術中超聲引導使用壓力泵充脹球囊，擴張血管，從而能有效擴大血管內徑，增大狹窄部位的血流量，降低局部血流速度，且緩解程度隨時間增加逐步趨于穩定。由于PTA術中局部麻醉時可造成血管受壓，且擴張血管術后會出現擴張處局部水腫、壓迫或血管痙攣，因此，擴張后即刻的血管內徑的評估可能不能反映內瘺狹窄處血管的擴張情況，直至術后1 d平穩，與術后3 d比較差異無統計學意義。

綜上所述，PTA術治療內瘺狹窄能顯著改善患者內瘺血管狹窄，手術成功率高，且操作簡便、術中創傷小，值得臨床推廣應用。