碎裂QRS波及其應用的研究進展

翟康寧 陳震

[關鍵字] 碎裂QRS波；冠心病；心力衰竭；心臟再同步化治療；高血壓

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是威脅人類健康的主要疾病之一。病理性Q波、ST段及T波改變是冠心病及心肌梗死的重要診斷標準。診療技術的進步使Q波心肌梗死的發(fā)生率從66.6%降至37.5%，但同時非Q波心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死的發(fā)生率卻不斷升高。尋找新的心電學指標已成為臨床輔助診斷冠心病的迫切需求。隨著對碎裂QRS波(fragmented QRS complex, fQRS)研究的深入，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)fQRS與多種疾病的診斷及預后都有著密切關聯(lián)。本文對近年有關fQRS的研究與應用做簡要綜述。

1 碎裂QRS波的定義

Das等[1]對冠狀動脈疾病患者進行心電圖檢查時發(fā)現(xiàn)，fQRS存在各種RSR′波型(圖1)。該研究對fQRS的定義如下：① 靜息12導聯(lián)心電圖(0.5～150 Hz，25 mm/s,10 mm/mV)上，在對應于一個主要冠狀動脈的區(qū)域中，連續(xù)2個或以上導聯(lián)R波存在額外R波(R′波)，或S波最低點出現(xiàn)≥1個切跡；② fQRS時限<120 ms；③ 排除V1或V2導聯(lián)中典型的左右束支阻滯(QRS≥120 ms)和不完全性右束支阻滯(100 ms

圖1 碎裂QRS波(RSR′波型及其變體)

隨后Das等[2]分析了束支阻滯、室性早搏、起搏QRS波患者的心電圖后，補充了碎裂寬QRS波(fragmented wide QRS complex，fwQRS)的概念：① fwQRS時限≥120 ms；② 在對應于一個主要冠狀動脈的區(qū)域中，R波或S波上存在超過2個切跡，且必須存在于≥2個相鄰的下導聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)、外側(cè)壁導聯(lián)(Ⅰ、aVL、V6)或前壁導聯(lián)(V1—V5)。見圖2。

2 碎裂QRS波與飲酒

近年來一些研究表明，長期過量飲酒會導致廣泛的心臟重塑，這可能與心肌縫隙連接蛋白表達和分布的改變、毛細血管網(wǎng)生長、心肌細胞體積縮小和心肌傳導能力的下降有關。Hung等[3]研究發(fā)現(xiàn),長期過量飲酒者的心電圖QRS波時限明顯增寬，fQRS發(fā)生率較高。該研究認為，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因與慢性過量酒精攝入相關的心室內(nèi)傳導障礙有關，這些現(xiàn)象在小鼠動物實驗中得到了重現(xiàn)[4]。具體機制可能涉及縫隙連接蛋白Cx43的重新分布及表達下降、鈉通道Nav1.5功能的抑制以及可能導致心律失常加重的心肌纖維化。

星號表示fwQRS。

3 碎裂QRS波與冠心病

fQRS最早于冠心病研究中被發(fā)現(xiàn)。關于冠心病患者fQRS產(chǎn)生的主要機制，目前存在梗死區(qū)心肌傳導阻滯、局部心肌瘢痕、多灶性梗死等學說[5]。隨著研究的不斷深入，已發(fā)現(xiàn)fQRS與冠心病的診斷及預后之間的關系極其密切。

Das等[6]研究發(fā)現(xiàn)，fQRS診斷遠端心肌梗死的敏感性高于Q波。Daszyk等[7]也有相似發(fā)現(xiàn)，即fQRS對急性心肌梗死的診斷有較高敏感性。有研究發(fā)現(xiàn)，fQRS對冠心病及心肌梗死患者的預后有一定的預測作用。Tanriverdi等[8]研究表明，有fQRS的ST段抬高型心肌梗死患者的院內(nèi)死亡率較高，而且出現(xiàn)fQRS的導聯(lián)數(shù)越多，院內(nèi)死亡率越高。Eyuboglu等[9]發(fā)現(xiàn)前壁導聯(lián)存在fQRS的患者，多支血管疾病發(fā)生率明顯上升。而Younis等[10]研究發(fā)現(xiàn)，前壁導聯(lián)存在fQRS的患者心源性休克的發(fā)生率和住院死亡率均明顯上升；該研究還認為，fQRS導聯(lián)數(shù)超過3個對預測醫(yī)院死亡率具有較高敏感性和特異性。上述研究均表明，前壁導聯(lián)出現(xiàn)fQRS的患者預后更差，且出現(xiàn)fQRS的導聯(lián)數(shù)越多，預后越差。

Ari等[11]研究指出，術前存在fQRS的患者術后主要不良心臟事件的發(fā)生率顯著升高，而且術前無fQRS的患者術后無事件生存率明顯更高。因此fQRS的存在可能會對經(jīng)皮冠狀動脈介入術后患者的預后起到重要的預測作用。

4 碎裂QRS波與心力衰竭

心力衰竭通常是各種心臟病發(fā)展的最終結局。近年來，國內(nèi)外許多研究表明fQRS有可能用于心力衰竭的早期診斷，而且與患者的遠期預后密切相關。

Kanitsoraphan等[12]研究認為，fQRS與心力衰竭患者重大心律失常事件的發(fā)生及左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)下降型心力衰竭患者的全因死亡率升高有關。這表明fQRS是LVEF下降型心力衰竭患者臨床預后的預測指標。同樣有研究表明fQRS也對射血分數(shù)保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)患者的預后有預測價值。Onoue等[13]研究認為，fQRS與左室舒張功能障礙(left ventricular diastolic dysfunction,LVDD)患者心力衰竭的發(fā)生有關，并且心電圖上存在fQRS的LVDD患者更容易發(fā)生HFpEF；該研究還指出，fQRS可以用于區(qū)分HFpEF和LVDD。Ozcan等[14]研究表明，fQRS與心血管死亡率及心力衰竭的再次住院率顯著相關。

目前國內(nèi)外普遍認為，fQRS與各種心血管事件的發(fā)生發(fā)展有關。提高對fQRS的認識有助于做好心力衰竭患者的管理及其預后評估。

5 碎裂QRS波與心臟再同步化治療

部分心力衰竭患者存在房室、室間和(或)室內(nèi)收縮不同步，而心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)可以通過改善房室、室間和(或)室內(nèi)收縮同步性增加心排量，以改善這類心力衰竭患者的預后。但即使嚴格按照標準來篩選CRT適應證患者，還是有部分患者對CRT反應不佳。目前完全性左束支阻滯是預測CRT反應性的重要指標[15]，而有研究發(fā)現(xiàn)fQRS對CRT反應性也有預測作用。

Celikyurt等[16]研究表明，對CRT無反應的患者心電圖上存在fQRS的導聯(lián)數(shù)增多，且存在fQRS的導聯(lián)數(shù)是CRT療效的預測因素。Celikyurt等[17]在另一項研究中發(fā)現(xiàn)，患者在CRT術后隨訪6個月時，心電圖上fQRS存在的導聯(lián)數(shù)減少也是CRT療效的預測因子。Yang等[18]的研究顯示，QRS和fQRS的變化與CRT反應密切相關，并且支持了下述假設，即心肌電異常的改變是通過CRT逐步進行的。作為長期電重構的反映，≥1個導聯(lián)fQRS數(shù)量的減少與CRT良好反應性的高特異性(95%)相關。fQRS的消退可能是CRT心電逆向重構的一個新標志。

目前多數(shù)研究認為fQRS可以作為CRT術后反應性的預測指標，并且存在fQRS的導聯(lián)數(shù)量越多，患者CRT術后的反應性越差[16-18]。

6 碎裂QRS波與高血壓

高血壓與多種類型的心電圖異常相關，而這些異常與高血壓慢性壓力超負荷導致的左心室重量增加和左心室肥大(left ventricular hypertrophy,LVH)相關。目前認為，心肌膠原纖維和結締組織基質(zhì)的過度積累是形成LVH的主要原因[19]，心肌纖維化導致心肌細胞去極化不同步，從而產(chǎn)生fQRS。Bekar等[20]研究顯示，fQRS的出現(xiàn)提示高血壓患者心肌纖維化。Eyuboglu等[21]研究表明,收縮壓升高是心電圖上存在fQRS的一個標志，而且即使沒有LVH，也可能提示心肌纖維化。Eyuboglu等[22]的另一項研究表明，反杓型高血壓患者心肌內(nèi)可能有更高的纖維化負荷，使fQRS出現(xiàn)的概率增大。

高血壓患者心電圖上出現(xiàn)fQRS提示患者有更嚴重的心肌纖維化,且預后更差。血壓晝夜節(jié)律變異性的惡化和夜間血壓的升高，導致連續(xù)的心肌后負荷不斷增加，加速膠原纖維的積聚。這提示血壓升高會加速心肌纖維化，LVH是評估高血壓患者預后的指標。由于大多數(shù)高血壓患者在發(fā)病早期無LVH，fQRS在LVH發(fā)生前即可用于鑒別高危高血壓患者。

7 碎裂QRS波與其他疾病

7.1 碎裂QRS波與主動脈瓣狹窄

現(xiàn)普遍認為，fQRS是心肌瘢痕和心肌纖維化的標志[2,23]，在晚期主動脈瓣狹窄中，慢性壓力超負荷會導致心肌細胞死亡和心肌纖維化，從而導致心室肥大向心力衰竭轉(zhuǎn)變。目前，主動脈瓣置換術(aortic valve replacement,AVR)已被廣泛用于手術高風險患者的鈣化主動脈瓣狹窄，而有研究發(fā)現(xiàn)，fQRS與主動脈狹窄術后患者的預后有關。Gulsen等[24]研究得出，fQRS的存在與AVR術后患者的長期死亡率相關。Celik等[25]研究認為，fQRS與AVR術后的左心室收縮功能恢復差有關，而與術前LVEF無關。以上研究均表明fQRS有助于判斷AVR術后患者的預后。

7.2 碎裂QRS波與系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)累及心臟時，可導致心包炎、疣狀心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥，甚至可導致心肌損害，嚴重者可發(fā)生心力衰竭，而心血管疾病往往也是導致SLE患者死亡的重要因素。有研究表明，fQRS是評估SLE患者預后的簡易指標。Hosonuma等[26]研究認為，fQRS與SLE疾病活動性相關：fQRS存在于SLE疾病活動性足以引起心肌損傷的患者中，可用于篩查心肌受累的SLE患者；fQRS可能是SLE患者長期心功能不全和心律失常的預測指標。

7.3 碎裂QRS波與心肌病

隨著檢查技術的進步，擴張型心肌病以及肥厚型心肌病的檢出率明顯提高。Sha等[27]研究表明，心電圖上存在fQRS提示擴張型心肌病患者發(fā)生快速性室性心律失常及死亡事件的風險較高。Rattanawong等[28]納入以往研究進行分析，認為fQRS使患者心律失常事件增加7倍之多，fQRS可能是評估肥厚型心肌病患者風險的重要指標。fQRS的出現(xiàn)本身即代表心肌瘢痕的存在，當對應導聯(lián)出現(xiàn)fQRS波，可能代表該部位心肌存在更加嚴重的損害，從而增加了患者左室收縮功能減退與猝死的風險，因此fQRS可作為心肌病患者預后評估的可靠指標。

7.4 碎裂QRS波與Brugada綜合征

近年來研究表明，傳導異常與Brugada綜合征(Brugada syndrome,BrS)患者發(fā)生室性心律失常的高風險相關。BrS患者的體表心電圖在竇性心律時出現(xiàn)fQRS,有助于預測室性心律失常事件。Kataoka等[29]對BrS患者(均裝有植入式心臟復律除顫器)的研究發(fā)現(xiàn)，右心室心律起搏出現(xiàn)fQRS可能與BrS患者的自發(fā)性心室顫動相關。該研究認為，fQRS有助于預判BrS患者室性心律失常的發(fā)生和BrS患者的預后。

7.5 碎裂QRS波與腎病綜合征

Ozkan等[30]研究發(fā)現(xiàn)，存在fQRS的腎病綜合征患者蛋白尿水平和心肌做功指數(shù)(Tei 指數(shù))顯著高于未出現(xiàn)fQRS的患者，即Tei指數(shù)受fQRS的影響，并且Tei指數(shù)的升高程度與蛋白尿水平呈正相關。該研究首次證明，fQRS可作為預測腎病綜合征患者心肌功能的參數(shù)來判斷患者預后。

隨著研究的不斷深入，fQRS已用于多種疾病的早期診斷及預后判斷，但其對睡眠呼吸暫停綜合征、肺栓塞等疾病的預后判斷價值，仍需要更多研究來證實。隨著對fQRS認識的不斷完善，fQRS有可能成為未來臨床醫(yī)生診療工作中極有價值的輔助診斷指標。