P波指數(shù)對房顫相關(guān)缺血性卒中的預(yù)測價值

韓宇臣 郭軍

房顫是臨床中最常見的心律失常之一，在成年人中患病率2%～4%[1]，且隨著年齡的增長不斷升高。房顫患者卒中的發(fā)生率比竇性心律(竇律)人群高4倍[2-3]。心源性卒中和隱源性卒中占缺血性卒中的35%～70%，而房顫與79%以上的心源性卒中相關(guān)[2]，隱源性卒中患者中房顫的檢出率隨監(jiān)測時間的延長而升高[4-5]。因此，缺血性卒中與房顫有極高的相關(guān)性，對房顫患者卒中風(fēng)險的評估至關(guān)重要。

心電圖P波特征指標(圖1[6])作為最易獲取的無創(chuàng)檢查指標之一，在陣發(fā)性房顫的預(yù)測方面有重要的作用[7]，同時在房顫相關(guān)卒中風(fēng)險評估方面也有舉足輕重的地位。P波指數(shù)為反映心房活動的重要指標，包括P波時限、P波離散度、P波面積、P波電軸、V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(P-wave terminal force in lead V1，PtfV1)。多項研究表明，P波時限延長、P波離散度增大、P波面積增大、P波電軸異常、PtfV1>40 mm·ms均與房顫相關(guān)卒中的發(fā)生密切相關(guān)。

引自文獻[6]。

1 P波時限與缺血性卒中

P波時限是反映心房電活動的主要指標，臨床上P波時限<110 ms表明心房電活動正常[8]。研究表明，在校正其他混雜因素后，P波時限>110 ms為缺血性卒中的獨立預(yù)測因子(HR=1.57，95%CI1.16～2.13)，且進一步的亞組分析顯示，P波間期>110 ms與心源性卒中有更強的相關(guān)性(OR=5.40，95%CI1.61～18.13)[9]。薈萃分析顯示，P波時限(>110～120 ms)作為分類變量時，可顯著增加缺血性卒中的風(fēng)險(OR=1.86，95%CI1.37～2.52)[10]。Ariyarajah等[11]對199例12導(dǎo)聯(lián)心電圖為竇律的卒中患者的心電數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果表明心源性卒中組P波時限>110 ms的發(fā)生率顯著高于非心源性卒中組；P波時限>110 ms 是房顫以外的獨立危險因素(OR=2.32，95%CI1.27～4.24)。此外，P波時限>120 ms提示心房阻滯。O’neal等[12]在社區(qū)動脈硬化風(fēng)險研究中，對14 716例參與者的相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)房間阻滯患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險是非房間阻滯患者的2倍以上(HR=2.56)；在校正其他混雜因素后，房間阻滯仍顯著增加缺血性卒中風(fēng)險(HR=1.63，95%CI1.13～2.34)。以上研究結(jié)果均表明，P波時限延長及其所致的房間阻滯與缺血性卒中的發(fā)生有顯著的相關(guān)性。而P波時限的優(yōu)勢在于測量簡便、誤差較小(人工卡尺結(jié)合放大技術(shù)測量時)、可重復(fù)性較強，為臨床中最易獲得的心電指標之一。利用P波時限可快速評估患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險。

2 P波離散度與缺血性卒中

P波離散度是指同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖上一個心動周期內(nèi)不同導(dǎo)聯(lián)P波最長與最短時長的差值[13]，是心源性栓塞的重要標志[14]。P波在不同導(dǎo)聯(lián)中持續(xù)時間的不同，反映了心房局部去極化的時程各異。由于心肌細胞之間的不均勻和各向異性分布，導(dǎo)致不連續(xù)、不均勻的心房傳導(dǎo)，致使P波離散度增大。研究表明，房顫患者的P波離散度顯著高于非房顫患者(t=12.128，P<0.05)[15]。P波離散度增大可能是房顫形成的基礎(chǔ)。

另一項研究發(fā)現(xiàn)，P波離散度>40 ms與高敏C反應(yīng)蛋白濃度呈顯著正相關(guān)(r=0.35，P<0.000 1)，而較高的P波離散度與缺血性卒中相關(guān)[16]。P波離散度作為缺血性卒中的預(yù)測因子，可能是目前發(fā)現(xiàn)的唯一與炎癥因子顯著相關(guān)的指標。但實際臨床工作中，患者常有心力衰竭、感染等多種疾病，高敏C反應(yīng)蛋白濃度易受到影響，因此，將上述發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于臨床前仍需進一步的研究。

3 P波面積與缺血性卒中

P波面積是指心電圖上P波下的面積，為P波振幅(mm)與持續(xù)時間(ms)的乘積[16]。較大的P波面積是左心房擴大及結(jié)構(gòu)異常的標志。有研究表明，在校正已知危險因素后，平均P波面積可作為房顫的獨立危險因素(HR=2.83，95%CI1.57～5.09)[17]；較大的最大P波面積可使卒中風(fēng)險升高約10%(OR=1.10，95%CI1.04～1.17)[10]。

4 P波電軸與缺血性卒中

P波電軸可通過測量同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖上肢體導(dǎo)聯(lián)P波正向或負向的振幅，并通過額面6軸系統(tǒng)計算心房電活動大小(長度)和方向(角度)得出，其參考值范圍為0°～+75°[18-19]。研究表明，P波電軸<30°對左心房擴大有較高的診斷價值，特異性達90%[20]。Maheshwari等[21]對15 102例房顫患者的研究發(fā)現(xiàn)，P波電軸異常顯著增加缺血性卒中風(fēng)險(HR=1.50，95%CI1.22～1.85)；進一步的亞組分析發(fā)現(xiàn)，P波電軸異常與心源性卒中相關(guān)性更高(HR=2.04，95%CI1.42～2.95)。近期，Maheshwari等[22]對2 229例和700例被不同中心診斷為房顫且未行抗凝治療的患者進行研究，采用Cox回歸分析校正混雜因素后，發(fā)現(xiàn)P波電軸異常為缺血性卒中的獨立危險因素(HR=1.84，95%CI1.33～2.55)；將P波電軸與CHA2DS2-VASc評分相結(jié)合，得出P2-CHA2DS2-VASc(將“P波電軸異常”評為2分)評分系統(tǒng)，并認為該新型評分系統(tǒng)可顯著改善房顫患者卒中的風(fēng)險分層，對制定治療策略的指導(dǎo)性更強。

P波電軸與卒中的相關(guān)研究結(jié)論多基于國外數(shù)據(jù)分析所得，不能排除國內(nèi)外種族差異的影響。關(guān)于該指標是否適用于我國人群，仍需進一步驗證。

5 P波終末電勢與房顫卒中

P波終末電勢(圖2[10])通常是指V1導(dǎo)聯(lián)P波終末部分振幅(mm)與持續(xù)時間(ms)的乘積[23]，簡記為PtfV1。將PtfV1>40 mm·ms定義為PtfV1異常。該指標反映左心房增大與否，也反映左心房是否存在傳導(dǎo)延遲和纖維化[24]。

在心源性卒中患者中，房顫相關(guān)缺血性卒中占79%以上[2]， Pirinen等[25]分析了690例缺血性卒中患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)在所有類型的卒中之中，PtfV1與心源性卒中相關(guān)性最高(OR=44.32，95%CI10.51～186.83)，而Pirinen等[9]的另一項研究也同樣表明PtfV1與心源性卒中顯著相關(guān)(OR=31.92，95%CI3.27～311.16)。一項結(jié)合心臟磁共振檢查的研究發(fā)現(xiàn)，PtfV1診斷左心房重構(gòu)較心臟磁共振檢查更敏感，并認為該指標是房顫患者合并缺血性卒中的獨立危險因素(OR=1.23，95%CI1.08～1.40)[26]。該研究將PtfV1的ROC曲線與CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)的ROC曲線進行比較，發(fā)現(xiàn)PtfV1的曲線下面積大于CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)(AUC：0.715vs. 0.658)，提示PtfV1預(yù)測心源性卒中的準確性更高。同時，該研究進一步將PtfV1與CHA2DS2-VASc評分相結(jié)合，形成基于PtfV1的CHA2DS2-VASc評分(CHA2DS2-VASc+ PtfV1)，并比較上述二者的ROC曲線。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與CHA2DS2-VASc相比，CHA2DS2-VASc+ PtfV1的曲線下面積更大，且為上述三者中最大(AUC: 0.658vs. 0.772)，進一步說明了PtfV1對心源性卒中的預(yù)測價值。最近一項研究發(fā)現(xiàn)，PtfV1異常與缺血性卒中呈非線性相關(guān)關(guān)系，采用局部加權(quán)回歸確定最佳截斷點，且與正常人相比，PtfV1每升至一個最佳截斷點(900、2 000、3 000、4 000、5 000、6 000 mm·ms)，發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險就升高18%[27]。以上研究結(jié)果均表明PtfV1與房顫患者發(fā)生缺血性卒中顯著相關(guān)。而一項分析房顫、PtfV1與缺血性卒中關(guān)系的研究表明，PtfV1與缺血性卒中的相關(guān)性高于PtfV1與房顫的相關(guān)性(HR: 1.21vs. 1.11)，在PtfV1和缺血性卒中之間，由房顫介導(dǎo)的比例為11%；進一步去除診斷為房顫的患者后，PtfV1與缺血性卒中之間的相關(guān)性并未改變(HR=1.25，95%CI1.02～1.52)[28]。

引自文獻[10]。

綜上所述，PtfV1的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在對非房顫患者和房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險都有一定的預(yù)測價值，因此可以通過加強PtfV1監(jiān)測，實現(xiàn)對房顫和非房顫患者卒中風(fēng)險的評估。

6 小結(jié)

P波指數(shù)作為一種可行性強且無創(chuàng)的檢查指標，可為臨床診斷和治療提供許多重要線索。特別是P波指數(shù)在卒中風(fēng)險評估方面有著舉足輕重的地位，P波指數(shù)異常可作為缺血性卒中(特別是房顫相關(guān)卒中)的獨立危險因素。在今后的研究中，可以考慮將P波指數(shù)與不同的生化指標、影像學(xué)指標相聯(lián)合，同樣也可將上述三者與CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)結(jié)合起來，從而更加精準地預(yù)測房顫患者的卒中風(fēng)險，進一步提高P波指數(shù)的臨床價值。當然，該指標也有一定的局限性，如房顫發(fā)作時，心電圖可能無法采集到P波；P波形態(tài)改變也會對相關(guān)指標的測量帶來較大的影響。

目前，P波指數(shù)的相關(guān)研究多為回顧性研究，前瞻性、多中心的研究較少，臨床證據(jù)等級較低。P波指數(shù)的預(yù)測價值尚需更多的前瞻性、多中心研究進一步證實。此外，關(guān)于竇律但存在P波異常的患者是否需要采取預(yù)防性治療，仍有待進一步研究。