武漢地區三級甲等醫院脊柱骨科護士深靜脈血栓管理的知信行現狀調查

張 悅,李素云,米元元,柯 卉,陳 婷,周英鳳

深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病,多發生于下肢,是骨科手術后早期的并發癥之一。近年來,DVT有逐漸增加的趨勢,國內有報道外科術后DVT發生率為26%[1]。在歐美國家因靜脈血栓栓塞癥(VTE)造成的機體功能喪失高于因院內肺炎、導管相關感染和藥物不良事件造成的機體功能喪失[2]。對骨科大手術病人施予適當的預防措施可降低DVT發生率[3]。知信行(knowledge，attitude，beliefand practice，KABP)模式是一種行為干預理論,已廣泛應用于護理領域[4]。KABP模式認為,只有當人們獲取了相關的健康知識,建立了積極的、正確的健康信念和態度,才有可能形成有益于健康的行為[5]。DVT管理包括對血栓的風險評估、預防、治療、健康教育等環節,形成良好的DVT管理規范是病人安全和康復的重要保障。本研究前期通過循證的手段獲取DVT管理的最佳證據,基于最佳證據制作調查問卷,調查脊柱骨科臨床護士對DVT管理的知識掌握程度、態度、依從性,從而分析脊柱骨科護士DVT管理工作的不足,為今后制訂改進措施提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取2019年5月武漢地區8所綜合三級甲等醫院脊柱骨科護士253人為調查對象。納入標準：工作年限>1年,持有護士執業資格證書,自愿參與調查。排除標準：實習、進修及拒絕參加本次調查者。調查者通過微信發放電子問卷,并擇期收回,發放問卷253份,收回問卷248份,問卷收回率98.02%,其中有效問卷241份,有效回收率為95.26%。調查對象一般人口學資料見表1。

表1 脊柱骨科護士一般人口學資料(n=241)

1.2 方法

1.2.1 問卷制作 采用文獻回顧法以脊柱骨科DVT最佳管理證據為依據,經過對10名醫護人員訪談和脊柱骨科DVT循證實踐小組討論,制作含有知、信、行量表(54個條目)專家函詢問卷。邀請熟悉該領域的脊柱骨科專家、護理管理者5人進行函詢,針對每個條目重要程度評分,從不重要到非常重要分別計1～4分,結合專家的意見對問卷進行修改,最終經過2次修改形成49個條目的知信行問卷。二次函詢對條目的相關性進行評分,從不相關到非常相關分別計1～4分,5名專家評分得出量表條目水平的內容效度指數(I-CVI)為0.875～1.000,量表整體水平的內容效度指數(S-CVI)為0.875,表示該問卷內容基本全面,在反映脊柱骨科護士對DVT管理的指南及專家共識認知及依從性方面具有較好的代表性。問卷第一部分是脊柱骨科護士的一般資料。問卷第二部分是脊柱骨科護士對DVT管理的知信行調查問卷:知識問卷共4個維度18個條目,答對1個條目計1分,滿分18分,分別計算每題答對率(即答對條目占總條目的百分比),得分越高說明知識水平越高；態度問卷共3個維度17個條目,采用 Likert 5 級評分,“完全同意”計5分,“有點同意”計4分,“不確定”計3分,“有點不同意”計 2分,“完全不同意”計1分,評分范圍為17～105分,得分越高表明態度水平越高；行為問卷共2個維度14個條目,采用 Likert 5級評分,“非常差”計1分,“差”計2分,“一般”計3分,“較好”計4分,“非常好”計5分,評分范圍為 14～70分,得分越高說明行為水平越高。對知、信、行總分進行標準化,標準化得分=知、信、行實際得分×100 分÷知、信、行最高可能得分。

2 結果

2.1 脊柱骨科護士DVT管理的知識現狀 脊柱骨科護士疾病基礎知識答對率為70.58%,DVT評估知識答對率為72.54%,DVT預防知識答對率為64.70%,DVT治療知識答對率為61.76%%,DVT健康教育知識答對率為97.05%。

2.2 脊柱骨科護士DVT管理的態度現狀 脊柱骨科護士DVT管理的態度評分均在90分以上,僅有B超納入常規檢查和評估量表適用性2項得分在80分以上。

2.3 脊柱骨科護士DVT管理的行為現狀 脊柱骨科護士DVT管理的行為得分較低,DVT評估量表的使用、DVT預防策略得分為72～87分。

2.4 不同特征脊柱骨科護士DVT管理知信行得分比較(見表2)

表2 不同特征脊柱骨科護士DVT管理知信行得分比較 單位：分

(續表)

3 討論

3.1 護士對DVT缺乏系統化管理 有研究證實,實施科學、有效的護理預防措施對減少DVT的發生、減輕病人的痛苦和促進康復非常重要[7-9]。圍術期護士應評估病人的手術相關風險因素[10],對已經發生DVT的病人,建議病人繼續預防VTE,直到病人病情好轉或出院為止[11]。在一項系統評價中發現教育干預措施可明顯提高VTE預防措施的質量,尤其是聯合其他干預措施共同實施時[12]。從各項研究中可以明確,DVT的管理應包含從入院評估、預防、治療、健康教育及隨訪等多方面,而護士在其中扮演非常重要的角色,因此護士對DVT管理的知識掌握、新理念新技術的認知和依從性都需要處在較高的水平。本調查結果發現,脊柱骨科護士對DVT管理在入院評估、預防、治療等多個環節呈現斷層式缺失,管理缺乏系統化,對新理念和新技術的認知水平較差。因此，在對DVT的管理今后應建立完善的管理體系,注重相應的敏感指標體系,加強護士對新理念、新技術的學習。

3.2 脊柱骨科護士DVT管理的知信行現狀分析

3.2.1 強化脊柱骨科護士DVT管理知識的培訓 本調查結果顯示,脊柱骨科護士DVT對疾病基礎知識、評估知識、預防知識和治療知識較低,正確率僅70.58%、72.54%、64.70%和61.76%。大部分護士對DVT管理的知識水平仍停留在對DVT的評估和病人的健康教育層面,忽略DVT的預防和觀察，知識獲取途徑也局限于書本和院內培訓,對國內外新的臨床研究、專家共識和指南了解較少。通過問卷可見,僅24.48%的護士參加培訓,這與王曉杰等[13]多中心的調查結果一致。由于臨床護士日常工作繁忙,利用閑暇時間自學護士很少,大部分學習途徑主要依靠培訓這種被動學習方式,效果不佳。因此，需改變傳統認知觀念和規范培訓,提升護士的主觀學習意愿,鼓勵護士通過各類學習獲取新知識新技能獲得自我價值的提升,通過不斷學習可以將知識轉化為專業技能并用于臨床指導、評估病人[14]。醫院及科室應多提供相關的學習途徑和通道,讓更多的護士主動參與到學習當中,才能提高護士整體的知識掌握水平。

3.2.2 提高脊柱骨科護士DVT管理的認知 本調查結果顯示,脊柱骨科護士DVT管理態度評分均在90分以上,僅有B超納入常規檢查和評估量表適用性2項得分在80分以上,表明脊柱骨科護士對DVT管理態度較好。絕大多數脊柱骨科護士認為護士是DVT預防中的重要角色,DVT可以通過有效的手段預防,認為DVT的管理應該建立在循證醫學基礎上,愿意接受該類培訓。護士是早期評估病人血栓發生風險和提供預防措施的最佳角色[15],同時也是健康教育者和隨訪管理者,通過隨訪可以提高病人的依從性,減少或預防血栓后并發癥的發生[16],護士DVT管理的態度對DVT的防治工作起非常重要的作用。DVT的防治是目前一個重要的公共衛生問題[17],應加強醫院、科室對預防DVT發生及危害程度的認識,提高護士參與預防的積極性[18],這樣才能保障病人的安全,提高醫療服務質量。

3.2.3 提高脊柱骨科護士DVT管理的依從性 本調查結果顯示，脊柱骨科護士DVT管理的行為得分較低,主要體現在DVT評估量表的使用、DVT的預防策略方面,得分為72～87分。有研究顯示,有31.1%的醫院使用病人靜脈血栓風險評估表,51.5%沒有對外科病人進行常規靜脈血栓風險評估[19]。目前大部分醫院均使用Caprini量表對DVT進行評估,該量表較復雜,填表說明不夠詳細,護士對表中項目不能完全理解。此外，病人入院后表中的檢查項并未完成,護士無法獲知。對一些特殊檢查護士不是很熟悉，對各個科室DVT風險評估量表的適用性有待改進。骨科護士工作繁重,DVT評分需要花費大量時間,影響其工作效率,導致護士對DVT評估依從性嚴重降低。而病人對間歇充氣加壓裝置(IPC)依從性差,佩戴不舒適、怕產生并發癥[20],因此僅少數醫院脊柱骨科愿意配備IPC。逐級加壓彈力襪(GCS)在醫院未普及,病人使用需自行去藥店購買,但是規格、型號并未達到科學的要求。對高風險的病人不能對其做到個體化的管理,部分病人形成血栓出現癥狀之后才進行干預,易引發血栓相關性并發癥,增加住院時間和住院費用。

3.2.4 脊柱骨科護士對DVT管理知信行的影響因素 本研究結果顯示,不同年齡段脊柱骨科護士DVT管理知識、態度、行為得分比較差異有統計學意義(P<0.001)，表2顯示，在20～30歲年齡段的護士知識、態度、行為優于其他年齡段的護士，大概與剛剛出校門，對知識遺忘程度小，在臨床工作中剛接觸病人，溝通方式中往往采取自保型的態度，減少與病人沖突有關；不同工作年限脊柱骨科護士DVT管理知識、態度、行為得分比較差異有統計學意義(P<0.001)，工作11～20年的護士知識、態度、行為水平高于其他工作年限的護士，大概與這個工作年限的護士專科知識豐富和對疾病和生命的敬畏感有關；不同職稱脊柱骨科護士DVT管理知識、態度、行為得分比較差異有統計學意義(P<0.001)，護士職稱越高，其知識、態度和行為水平越好，職稱的高低是以知識為載體，同時也符合了醫院層級評聘的需求；不同學歷脊柱骨科護士DVT管理知識、態度、行為得分比較差異有統計學意義(P<0.001)，護士學歷越高，其知識、態度、行為得分越高，高學歷的護士的學習能力和約束能力更強，更容易接收更加前沿性的學術進展，從而也相應的改變了態度和認知行為；不同教育培訓脊柱骨科護士DVT管理知識、態度、行為得分比較差異均有統計學意義(P<0.001)，對有接受過DVT相關知識培訓的護士，獲得了更加先進的知識動態，提高了DVT的理論水平和護理水平。本研究在問卷的定制上立足于循證依據,在問卷內容上更多強調對DVT的全面管理和循證依據,職稱高的護士是科室的骨干,常年的工作經驗積累使其知識儲備較豐富,而大量的培訓也打破了對傳統觀念的束縛,因此無論是知識、態度還是行為上都呈現出良好趨勢。目前脊柱骨科護士對于DVT管理的知識水平和行為水平得分均處于中下水平,但態度水平得分較高,說明護士對DVT的管理持積極態度,但是缺乏對新知識學習的途徑。行為水平不高除醫療器材、設備、醫護溝通不完善外,還可能與新知識、新理念的認知不足有關,行為的改變必然以認知的改變為前提,同時需要有完善的制度加以保障[21]。因此,在對護士進行培訓時,提升其對掌握DVT的新知識水平是促進其行為水平改變的重點之一。

4 小結

在DVT的管理上面脊柱骨科護士應該正確認識到預防和治療的重要性,牢固掌握知識,提高管理積極性,規范管理流程。作為醫院管理層也應該規范DVT相關知識的繼續教育培訓和考核,提供良好的環境和設備,保障醫療工作的有序進行,提高醫療質量,確保病人安全。