動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)乳腺癌根治術(shù)后病人的影響

蔣 奕，謝靜華，陶 潔，戈元妹，陳婷金

乳腺癌是乳腺上皮細(xì)胞增殖失控引發(fā)的惡性病變，以女性為主要發(fā)病群體，發(fā)病率占女性惡性腫瘤總發(fā)病率首位，且呈上升趨勢[1]。外科手術(shù)是乳腺癌的首選治療方案，可通過根治手術(shù)有效控制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，部分病人甚至達(dá)到治愈效果，延長了病人生存期[2-3]。但乳腺癌根治術(shù)切除范圍較大，術(shù)后易引起上肢淋巴水腫，導(dǎo)致上肢功能活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響病人預(yù)后生存質(zhì)量，術(shù)后需堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)鍛煉。而不少乳腺癌病人因疾病、手術(shù)等因素影響，多伴有不同程度的心理應(yīng)激，自我效能感較差，影響其康復(fù)鍛煉依從性，不利于上肢功能恢復(fù)。動(dòng)機(jī)性訪談是一種促進(jìn)行為改變的訪談方法，可為病人創(chuàng)造一個(gè)良好的心理狀態(tài)，保障治療及護(hù)理干預(yù)的順利進(jìn)行[4-5]。基于此，本研究在乳腺癌病人術(shù)后采取動(dòng)機(jī)性訪談，分析其對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月—2020年6月收治的86例女性乳腺癌病人為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。觀察組年齡33～64(48.28±7.35)歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期23例，Ⅲ期7例；體質(zhì)指數(shù)18.50～28.8 0(23.37±1.47)kg/m2。對(duì)照組年齡32～65(48.11±7.49)歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期22例，Ⅲ期7例；體質(zhì)指數(shù)18.40～28.90(23.41±1.49)kg/m2。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017版)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)計(jì)生存期>3～6個(gè)月；對(duì)研究知曉、同意，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并器官嚴(yán)重病變者；年老體弱、對(duì)手術(shù)不耐受者；合并精神障礙或相關(guān)病史者；合并免疫或凝血障礙者；中途退出研究或資料不全者。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組采取常規(guī)用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、皮膚護(hù)理、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、健康宣教等，出院后常規(guī)電話隨訪，每周1次，時(shí)間約15 min，了解病人情況，給予答疑、指導(dǎo)，囑病人定期復(fù)診，觀察3個(gè)月。觀察組在此基礎(chǔ)上采取動(dòng)機(jī)性訪談：①建立關(guān)系。護(hù)理人員在病人住院期間詳細(xì)了解病人基本信息，積極與其互動(dòng)交流，以簡明的表述進(jìn)行自我解釋，主要突出自身專業(yè)水平及經(jīng)驗(yàn)，態(tài)度積極，幫助病人熟悉醫(yī)院及科室情況，以拉近與病人距離，建立良好的護(hù)患關(guān)系；互相了解后與病人進(jìn)一步交流，采用詢問法引導(dǎo)病人表述內(nèi)心，分析其心理情況，產(chǎn)生不良心理原因，對(duì)疾病、手術(shù)、康復(fù)鍛煉的感受，以及術(shù)后恢復(fù)、生活的期望，指導(dǎo)病人采取深呼吸、冥想、肌肉放松等方式穩(wěn)定情緒、放松內(nèi)心。②認(rèn)知干預(yù)。在病房、走廊等處張貼乳腺癌相關(guān)宣教海報(bào)，針對(duì)手術(shù)、上肢淋巴水腫原因、康復(fù)鍛煉方法及作用等內(nèi)容進(jìn)行宣教，采用一對(duì)一口述、播放PPT或視頻等方式加深病人記憶；告知不良情緒對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響，引導(dǎo)病人正確識(shí)別自身情緒變化，以客觀態(tài)度進(jìn)行內(nèi)心感受的體會(huì)，正確看待手術(shù)造成的影響。③激發(fā)動(dòng)機(jī)。列舉與預(yù)后良好的且與病人病情程度相似的真實(shí)病例，詳細(xì)介紹術(shù)后及幾個(gè)月后恢復(fù)情況，并邀請其親身或通過視頻與病人一對(duì)一交流，分享經(jīng)驗(yàn)，給予鼓勵(lì)；每周評(píng)估病人鍛煉效果，將評(píng)估結(jié)果與病人分享，使病人對(duì)康復(fù)鍛煉的作用產(chǎn)生更深刻的認(rèn)識(shí)，激發(fā)其康復(fù)動(dòng)力。④制訂方案。根據(jù)病人術(shù)后恢復(fù)情況確定康復(fù)目標(biāo)，制成階段性康復(fù)方案，明確鍛煉時(shí)間及方法，以及用藥、飲食、作息、日常護(hù)理等相關(guān)內(nèi)容，將康復(fù)方案與病人、病人家屬分享，根據(jù)病人自我意愿進(jìn)行調(diào)整，確保方案的可行性。⑤后期鞏固。住院期間采用床邊一對(duì)一、面對(duì)面溝通法進(jìn)行干預(yù)，出院前建立微信管理群，每周微信視頻1次，每次30～45 min，詳細(xì)了解病人康復(fù)方案執(zhí)行情況，肯定病人的努力，并結(jié)合病人康復(fù)情況調(diào)整、完善康復(fù)方案，要求病人家屬參與日常照護(hù)及康復(fù)鍛煉配合、指導(dǎo)、監(jiān)督，持續(xù)觀察3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組病人心理應(yīng)激、自我效能、鍛煉依從性、上肢功能、生存質(zhì)量及病人滿意度。對(duì)能完成調(diào)查及量表由病人自行填寫，不能完成則由該病人口述、選擇，護(hù)理人員進(jìn)行填寫，填寫完成后核對(duì)無多選、漏選后錄入系統(tǒng)計(jì)算，確保內(nèi)容完整性及真實(shí)性。

1.4.1 心理狀態(tài) 采用(Symptom Check List 90,SCL-90)[7]評(píng)價(jià)，共90個(gè)項(xiàng)目，10個(gè)因子(抑郁、焦慮、軀體化、強(qiáng)迫癥狀、敵對(duì)、恐怖、人際關(guān)系敏感、偏執(zhí)、精神病性和其他項(xiàng)目)，采用5級(jí)評(píng)分(1～5分)，評(píng)分范圍90～450分，評(píng)分越高則心理狀態(tài)越差。

1.4.2 自我效能 采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)[8]，共10個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分(1～4分)，滿分40分，評(píng)分越低表示自我效能感越差。

1.4.3 鍛煉依從性 依從：每日堅(jiān)持鍛煉，時(shí)間超過醫(yī)囑的9/10；基本依從：每周至少鍛煉5 d，每日時(shí)間達(dá)到醫(yī)囑的7/10～9/10；不依從：每周鍛煉間斷≥2 d，時(shí)間低于醫(yī)囑的7/10。

1.4.4 肢體功能 運(yùn)用Fugl-Meyer評(píng)定量表(Fugl-Meyer Motor Assessment，F(xiàn)MA)[9]中上肢功能分量表評(píng)估，共33項(xiàng)，包括反射活動(dòng)、屈肌與伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、反射亢進(jìn)、脫離及伴協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、協(xié)調(diào)能力和速度，以及肘、腕、指關(guān)節(jié)活動(dòng)，采用3級(jí)評(píng)分(0～2分)，評(píng)分越低表示上肢功能越差。

1.4.5 生存質(zhì)量 采用乳腺癌病人生存質(zhì)量測定量表(Functiond Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B)[10]評(píng)價(jià)病人生存質(zhì)量，共36個(gè)條目，7個(gè)維度(睡眠、情感、功能、生理、依從、附加關(guān)注、家庭/社會(huì)情況)，采用5級(jí)評(píng)分(0～4分)，評(píng)分范圍0～144分，評(píng)分越低表示生存質(zhì)量越低。

1.4.6 病人滿意度 干預(yù)后采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(Newcastle Satisfaction with Nursing Scales,NSNS)[11]進(jìn)行評(píng)估，共19題，采用5級(jí)評(píng)分(1～5分)，滿分95分，分為滿意(>76分)、基本滿意(58～76分)、不滿意(≤57分)。滿意度=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后心理狀態(tài)及自我效能感比較 單位：分

表2 兩組病人鍛煉依從性比較 單位：例(%)

表3 兩組病人干預(yù)前后上肢功能及生存質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組病人滿意度比較單位：例(%)

3 討論

乳腺癌臨床發(fā)病率高，盡早接受外科手術(shù)治療利于改善病人預(yù)后[12-13]。因乳腺癌細(xì)胞連接松散，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高，為最大限度預(yù)防癌細(xì)胞擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，外科根治治療時(shí)不僅要切除原位病變，還需進(jìn)行大面積的淋巴結(jié)清掃，會(huì)增加患側(cè)胸部及腋窩等部位損傷，不利于血液及淋巴液的循環(huán)，影響上肢功能，術(shù)后需持續(xù)進(jìn)行上肢鍛煉，以減少上肢功能障礙的發(fā)生，改善病人預(yù)后[14-15]。

乳腺癌根治術(shù)后恢復(fù)期較長，多數(shù)病人受情緒、認(rèn)知等因素影響，康復(fù)鍛煉依從性較差，不利于術(shù)后恢復(fù)[16-17]。多項(xiàng)研究顯示，乳腺癌手術(shù)病人普遍存在心理應(yīng)激，這也是影響病人康復(fù)鍛煉依從性及術(shù)后生存質(zhì)量的重要原因，改善病人自我效能感有利于依從性及生存質(zhì)量的提升[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后SCL-90評(píng)分低于對(duì)照組，GSES評(píng)分、鍛煉依從性、FMA上肢功能評(píng)分、FACT-B評(píng)分及病人滿意度均高于對(duì)照組。表明實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)促進(jìn)乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)具有較高的應(yīng)用價(jià)值。動(dòng)機(jī)性訪談是以促進(jìn)行為改變?yōu)槟康牡脑L談技術(shù)，主題是通過解決病人行為改變過程中的矛盾心理，增強(qiáng)行為改變動(dòng)機(jī)，從而達(dá)到改善病人行為，促進(jìn)病人恢復(fù)的目的[20-21]。對(duì)乳腺癌病人實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)，通過初始關(guān)系性溝通建立良好的護(hù)患關(guān)系，有利于后期進(jìn)行深入溝通訪談，取得一個(gè)良好的溝通效果。動(dòng)機(jī)性訪談借鑒行為分階段改變理論，強(qiáng)調(diào)行為改變是一個(gè)漸進(jìn)改變的過程，內(nèi)在動(dòng)機(jī)是推動(dòng)行為改變的動(dòng)力，受心理及認(rèn)知的影響。臨床通過訪談了解病人對(duì)疾病及康復(fù)鍛煉的認(rèn)知及態(tài)度，據(jù)此進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，能夠糾正病人錯(cuò)誤認(rèn)知，減少負(fù)性情緒的滋生，正確看待手術(shù)及術(shù)后康復(fù)鍛煉，配合心理情緒調(diào)控方法指導(dǎo)，進(jìn)一步減輕病人心理應(yīng)激，建立基本的健康信念，提升自我效能。邀請真實(shí)病例進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享交流及鼓勵(lì)，可使病人深刻認(rèn)識(shí)術(shù)后康復(fù)鍛煉、日常護(hù)理的重要性，增強(qiáng)行為改變動(dòng)機(jī)，提升康復(fù)鍛煉依從性。出院后通過微信視頻進(jìn)行持續(xù)干預(yù)，有利于強(qiáng)化動(dòng)機(jī)，促使病人長期堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，減輕手術(shù)對(duì)病人的影響，并能夠幫助病人更好地適應(yīng)病后生活，提升預(yù)后生存質(zhì)量。潘玉鴻等[22]研究結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后采取動(dòng)機(jī)性訪談，能夠提升病人自我效能感及鍛煉依從性，促進(jìn)上肢功能的恢復(fù)，與本研究基本一致，進(jìn)一步證明動(dòng)機(jī)性訪談在乳腺癌病人中的應(yīng)用價(jià)值。動(dòng)機(jī)性訪談強(qiáng)調(diào)引導(dǎo)病人自我表達(dá)行為改變的愿望，干預(yù)過程中嚴(yán)格注意溝通方式及良好護(hù)患關(guān)系的建立，利于提高病人滿意度，且進(jìn)一步證明動(dòng)機(jī)性訪談的可行性。

綜上所述，乳腺癌根治術(shù)后病人采取動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)能夠減輕病人心理應(yīng)激，提升自我效能感及康復(fù)訓(xùn)練依從性，增強(qiáng)上肢功能恢復(fù)效果，改善預(yù)后生存質(zhì)量。