床旁超聲引導下鼻空腸管置入術在機械通氣病人中的應用

鄧勇進，任衛紅，周 歡，趙妙玲，蕭玉瓊

重癥監護室(ICU)是收治各種危重癥病人的治療單元[1]，為了充分滿足供氧需求，降低肺部損傷，并盡可能穩定血流動力學，ICU病人常需接受機械通氣治療[2-3]。ICU機械通氣病人受自身疾病、治療及外部環境等因素影響[4]，常處于強烈應激狀態，不僅對治療的順利進行造成不利影響，也會嚴重影響其預后[5]。相關研究指出，早期腸內營養(EN)對改善病人病情和預后具有積極促進作用，但腸內營養過程中喂養不耐受發生率為30.5%～39.2%[6-8]。同時，機械通氣病人反流風險高，容易并發呼吸機相關性肺炎[9]，留置鼻腸管可有效減少食管反流和誤吸，臨床常用置管方法有床旁盲插法、內鏡或X線下引導等[10-11]。超聲檢查可在床旁進行，具有無創、快速、可重復的特點[12]，在機械通氣病人的管理中具有重要意義，目前床旁超聲引導鼻空腸管留置在機械通氣病人中的應用研究比較少[13]。基于此，本研究探索床旁超聲引導下鼻空腸管置入術對機械通氣病人置管效率、成功率和并發癥發生率的影響，為早期建立幽門后腸內營養尋找一種更有效的途徑。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年7月—2020年10月我院重癥醫學科符合條件的成年機械通氣病人100例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組50例。入選標準：①年齡≥18歲；②機械通氣病人；③經管床醫生判斷，需行腸內營養支持病人；④受試者或者授權的合法代表知情同意。排除標準：①有消化道手術史的病人；②肝硬化、食管靜脈曲張病人；③消化道出血的病人；④幽門梗阻、腸梗阻病人；⑤急腹癥病人；⑥凝血功能異常病人；⑦妊娠婦女。退出標準：病人不符合入選標準而被誤納入；病人病情惡化；發生嚴重不良反應；依從性差等。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 對照組采用盲插法鼻空腸管置管：①禁食4 h，吸凈口鼻分泌物，并以甲氧氯普胺10 mg靜脈注射。②低半臥位或右側臥位置管，導管蘸水潤滑常規置管入胃，判斷在胃腔。③向胃內注入60～100 mL生理鹽水，距鼻孔3～5 cm處左手拖腸管輕柔緩慢進管。隨著病人每次呼吸運動，使腸管克服摩擦力慢慢前進，至超過75 cm處時通過幽門，有輕微突破感繼續輕柔進管，至85～95 cm處時到達十二指腸。回抽時可見金黃色十二指腸液體，繼續置管至110～120 cm屈氏韌帶，撤導絲，并固定。

觀察組采用床旁超聲引導下鼻空腸管置管[14]：①評估病人氣道是否通暢、有無留置胃管、是否需要鎮靜等。病人或病人家屬簽署知情同意書，置管前10 min靜脈注射甲氧氯普胺10 mg，吸凈氣道與口咽部分泌物，潤滑導絲及鼻空腸管前段。病人采取半坐臥位或側臥位，并測量病人胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離，以此作為進入胃內的標記。②選擇病人鼻腔通暢側緩慢置入導管，導管通過咽部進入食管后(插入深度30 cm)，選擇線陣探頭利用超聲檢測食管位置，可見雙軌征則證實導管置入食管。③繼續緩慢推進至胃腔后(插入深度55 cm)，選擇凸陣探頭利用超聲檢查胃腔內線性強回聲(雙軌征)，同時抽吸少量胃液進行pH值檢測，經pH試紙檢測pH值<4時則證實導管置入胃腔。④利用床旁超聲由體表探查胃腔，明確胃腔各部分位置及幽門位置，通過超聲檢查實時監測鼻空腸管頭端與幽門口的位置關系，通過旋轉導管和插拔導管使鼻空腸管頭端進入幽門口，超聲可見導管呈伸直位進入幽門口。⑤操作者有落空感時用注射器抽取少許消化液，若可抽到淡黃色或淡綠色液體，與先前抽出胃液顏色明顯不同，經pH試紙檢測pH值>7時證實鼻空腸管通過幽門口進入十二指腸，繼續緩慢推送導管約25 cm，再次行超聲探查，發現鼻空腸管在幽門以下呈“C”型，則確認鼻空腸管頭端已進入空腸，緩慢抽出導絲，注入20 mL生理鹽水，固定鼻空腸管，行床旁腹部 X 線檢查確認導管形態及頭端位置情況。

1.3 觀察指標 ①兩組病人1次置管結束后立即行床邊X線片檢查，顯示鼻空腸管尖端通過幽門到達十二指腸或空腸的例數，統計一次性置入成功率。②記錄兩組病人營養管置入過程中的并發癥，如出血、反流、誤吸、心律失常等。

2 結果

表2 兩組病人鼻空腸管尖端位置情況及一次性置入成功率比較 單位：例(%)

表3 兩組病人營養管置入過程中并發癥發生率比較 單位：例(%)

3 討論

機械通氣病人均有不同程度的意識障礙，無法配合吞咽，加之氣管導管對氣管內壁的推壓作用間接壓迫食管壁而出現喉頭水腫、嗆咳、煩躁等情況，再者護理人員經驗不足，均會導致置管失敗[15-16]。同時，盲插法插入過程中無法實時監測導管的準確位置,首次置管成功率低，導管位置不正確需拔出重新置入,反復插拔鼻空腸管會增加病人痛苦[17]。因此，對機械通氣病人而言，除給予有效的呼吸、循環支持外，如何有效提高一次性置管成功率及減少其置入過程中并發癥非常重要。

床旁超聲是近年來逐漸興起的臨床技術[18]，床旁超聲以其安全、便捷、有效、經濟等優勢,在危重病人中得到廣泛應用[19]，相比較傳統胃鏡輔助法，超聲引導的鼻空腸管置入法的操作難度較低，且病人出現不適感也較輕，但目前有關超聲引導的置入方式的潛在價值方面研究也相對較少。孫晶晶等[20]的研究結果指出，床旁超聲具有無創、及時、動態、可床旁操作、費用低等優點，可應用于急性呼吸窘迫綜合征病人的病情評估、病情管理及預測預后等方面。裴永菊等[21]通過床旁超聲監測機械通氣老年膿毒癥病人胃殘余量，顯著縮短了護士操作時間、病人腸內營養達標時間，并降低了腹脹、腹瀉及營養液泵入中斷等并發癥發生率，提示床旁超聲檢測對調整腸內營養治療方案具有一定指導意義。本研究中在床旁超聲引導下對機械通氣病人進行鼻空腸管置入，通過超聲機經體表探查胃腔，明確胃腔各部分位置及幽門位置，并實時監測鼻空腸管頭端與幽門口的位置關系，在超聲引導下動態改變鼻空腸管方向及深度，使鼻空腸管頭端順利、準確進入幽門口直至空腸，在置入過程中可實時了解幽門與鼻空腸管的位置關系，做到置管方向精準、進退有序，從而縮短鼻空腸管置入操作時間并提升置管安全性與有效性。

本研究結果顯示，采用床旁超聲引導下鼻空腸管置入后，觀察組病人鼻空腸管尖端到達空腸38例(76.00%)、十二指腸內8例(16.00%)、胃內4例(8.00%)，一次性置入成功46例(92.00%)；對照組病人鼻空腸管尖端到達空腸18例(36.00%)、十二指腸內21例(42.00%)、胃內11例(22.00%)，一次性置入成功39例(78.00%)；觀察組病人鼻空腸管尖端位置位于空腸的例數均多于對照組(P<0.05)，觀察組病人鼻空腸管尖端位置位于胃內及十二指腸的例數少于對照組(P<0.05)，觀察組一次性置入成功率高于對照組(P<0.05)；觀察組病人置入過程中未發生相關并發癥，對照組病人出血、反流、誤吸及心律失常各發生1例，并發癥發生率為8.00%；觀察組病人置入過程中并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。以上說明床旁超聲引導對機械通氣病人鼻空腸管置入具有良好指導作用，可提升一次性置入成功率，確保鼻空腸管尖端精準、順利進入十二指腸直至空腸，降低置入過程中并發癥發生率。另外，超聲引導下鼻空腸管置入雖然損傷性更低，準確性更高[22]，但也要求操作人員的操作水平更高。

綜上所述，將床旁超聲引導下鼻空腸管置入術應用于機械通氣病人中能提升置入操作精準度與有效性，提升一次性置入成功率，降低置入過程中并發癥發生率，并提升置入舒適度。