經口間歇性管飼對慢性意識障礙病人吞咽功能的影響

張春花,何艷斌,李盈盈,歐陽慧,石 慧

意識障礙(disorders of consciousness,DoC)是指因為各種嚴重腦損傷而導致意識喪失的一種病理狀態，根據病人意識高低程度分為微意識狀態(minimally conscious state，MCS)和昏迷、植物狀態(vegetative state,VS)，當該意識喪失狀態持續超過28 d稱為慢性意識障礙(prolonged DoC,pDoC)[1]。pDoC病人常伴有吞咽障礙,基本無法正常經口進食，臨床多采用留置鼻胃管給予營養和藥物支持，但此方法無法促進病人吞咽功能的恢復[2]。有研究表明,嚴重創傷性腦損傷和長期昏迷的病人經口進食的快速恢復被認為預后更好[3-5]。因此，對pDoC病人既能保障營養又能促進吞咽功能恢復的營養供應方式有十分重要的意義。經口間歇性管飼(intermittentoro-esophageal tube feeding,IOE)是一種將導管經口腔插入胃內，注完食物后即拔管的營養供應方法，同時也是治療吞咽障礙的一種手段[6-7]。本研究探討在以往pDoC病人康復訓練的基礎上，IOE對pDoC病人吞咽功能、意識恢復、營養狀況及并發癥的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2021年3月來我院廣東省工傷康復醫院就診的pDoC合并吞咽障礙病人為研究對象，按照《昏迷恢復量表修改版》的診斷標準，根據《實用吞咽障礙治療技術》中相關吞咽障礙診斷標準，采用改良曼恩吞咽能力評估量表[8]、吞咽喉鏡FEES對所有入住我院pDoC病人進行吞咽功能評估，篩選出pDoC合并吞咽障礙的病人。

納入標準：年齡18～65 歲；符合pDoC合并吞咽障礙診斷標準，采用留置鼻胃管營養支持的病人；生命體征穩定，無嚴重并發癥；病人家屬或法定監護人同意試驗入組，并簽署知情同意書。排除標準：存在食管腫瘤、口咽部畸形、頑固性嘔吐等不適合經口插管者；食管、胃、腸創傷或手術者；合并其他嚴重臟器疾病者；病人家屬拒絕參加本研究。

本研究根據病人家屬或法定監護人意愿分為對照組和觀察組兩組，繼續采用留置鼻胃管營養支持的病人納入對照組，同意拔除原留置鼻飼管后使用IOE提供營養支持的病人納入觀察組，共60例病人，每組30例。對照組：男19例，女11例；年齡38～59(43.62±9.22)歲；創傷性pDoC病人26例，非創傷性pDoC病人4例；DoC持續時間(29.9±1.32)d；觀察組：男20例，女10例；年齡36～61(44.53±10.21)歲；創傷性pDoC病人25例，非創傷性pDoC病人5例；DoC持續時間(29.6±1.01)d。兩組病人性別、年齡、病因、病程比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過我院醫學倫理委員會審核同意。

1.2 干預方法 兩組病人均予以相關臨床治療，并進行系統康復訓練，康復訓練包括坐位訓練、頭控訓練、吞咽器官基礎訓練、舌及口顏面部肌肉訓練以及軀體感覺、聽覺、視覺、疼痛等刺激訓練[6，9-12]。同時，對病人家庭照顧者開展健康教育以及心理護理，加強病人家屬與病人的情感接觸，提升病人家庭照顧者護理能力。在此基礎上對照組護士對病人原留置鼻飼管予以檢查，確認是否可以繼續使用，對不符合要求的管路進行更換，并注意管路的定期沖洗和更換。觀察組予以病人家屬IOE相關宣教，使病人家屬充分了解IOE具體操作步驟及可能出現的不適情況，在經病人家屬知情同意后拔除病人原留置鼻飼管，使用IOE進行營養支持。每次IOE操作時護士呼喚病人名字，有意識地增加言語告知病人即將進食，以及將要進行的操作步驟，并對病人其口腔內分泌物進行清理，將管道從口經咽部插入食管中合適位置[7]，在評估無誤入氣道等情況后便可注入食物，每次注食完畢拔除管道，溫水清洗后保存。干預期間兩組病人食物均由我院膳食營養科統一配制，進食、進水量及次數均一致，食物熱量85～125 kJ/kg，每日4次注食，每次300～400 mL。留置鼻飼管注食由護士或病人家屬進行操作；IOE注食由護士進行操作，向病人主要照顧者講解IOE注意事項及置管流程，為病人居家治療期間IOE注食做好準備。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽功能 比較兩組病人干預前與干預4周后吞咽功能改善情況。采用改良曼恩吞咽能力評估量表[8]，包括“意識、合作度、呼吸、表達性言語障礙、理解力”等12個項目[13]，總分100分，評分越高表示吞咽障礙程度越輕。

1.3.2 營養狀況 比較兩組病人干預前及干預4周后的營養指標。①體質指數(BMI)：BMI=體重(kg)/身高(m2)；②肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness,TSF)：取健側上臂背側中點，應用皮脂厚度測量儀測量其根部厚度；③實驗室指標：血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)。

1.3.3 意識恢復情況 兩組病人干預前及干預4周后意識恢復情況，使用國際通用的修訂昏迷恢復量表(CRS-R)[14]觀察病人意識恢復情況，評分越高表示病人意識恢復情況越好。

1.3.4 并發癥情況 比較兩組病人干預期間并發癥(誤吸、吸入性肺炎、鼻黏膜損傷、消化道出血)發生率。

2 結果

表1 兩組病人干預前后改良曼恩吞咽能力評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后各項營養狀況指標比較

表3 兩組病人干預前與干預4周后CRS-R評分 單位：分

表4 兩組病人干預后并發癥發生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 IOE可有效減少pDoC病人并發癥的發生 DoC包含了VS、MCS，VS病人有基本的生理功能如呼吸、心跳、消化功能等，腦干存在基本反射及睡眠-覺醒周期，偶爾自發或受到某些刺激出現睜眼的動作，卻沒有意識行為跡象，意識恢復較困難[1]；MCS病人具有明顯意識征象但不穩定無連續性，有較好的意識恢復潛力，根據意識水平的差異又分為MCS-、MCS+，MCS-病人偶爾有視物追蹤、痛覺定位、有方向性的自主運動的現象，卻無法完成任何遵囑活動；MCS+病人能較穩定地完成眼動、睜閉眼或肢體的遵囑活動，可依然無法與其交流，病人也無法自主使用物品[15-16]。雖然無論是創傷性或非創傷性腦損傷DoC病人，以及DoC的持續時間長短，均存在意識恢復的可能，包括最新的國內外指南也均取消了“永久性”一詞，用“慢性”代替，但目前仍然缺乏對DoC確切有效的治療方法[1,15,17]，導致了處于pDoC的病人數目不斷增加?！盃I養是疾病康復的基礎”，pDoC病人基本無法正常經口進食，而身體機體處于高消耗、低吸收的狀態[18]，因此科學、合理的營養支持尤為重要。由于pDoC病人的特殊性，需要長期的營養支持，腸內營養支持是該類病人的首選，腸外營養既不科學也不經濟[19]。目前臨床主要的腸內營養支持有造瘺術、留置鼻胃管，單就營養支持這方面，造瘺術對pDoC病人具有一定的優勢[20-21]，但由于造瘺術是有創操作，病人家屬接受度低，并沒得到廣泛應用；pDoC病人照護任務重、醫療費用貴、治療效果以及病情和生命體征的不穩定性，使病人家屬生理、心理上均感到極度疲憊，在為病人選擇營養支持時更愿意選擇操作便利的方式。因此，鼻胃管留置因其管飼方式簡便、利于病人家屬操作的優點[22]，成為吞咽障礙pDoC病人常用的營養物質輸送方式。但長期的鼻胃管留置其并發癥也比較明顯，本研究對照組病人并發癥發生率明顯高于觀察組(P<0.05)，其中鼻黏膜的損傷與置管對鼻腔黏膜造成的壓迫有直接的關系，同時由于鼻胃管的長期留置使咽及食管內分泌物增多，分泌物增多增加了誤吸、吸入性肺炎等并發癥發生概率；還有留置體內的鼻飼管長期受胃酸浸泡侵蝕易導致其材質硬化，隨著胃的蠕動和體位的變化而摩擦胃黏膜易導致損傷甚至出血；另外，長期的舌肌、咽肌不使用，有可能發生失用性萎縮，影響吞咽功能的恢復[23]。

3.2 IOE可有效保障pDoC病人營養供應 并發癥的增加直接影響了病人營養吸收，治療4周后觀察組營養狀況指標更優于對照組(P<0.05)。

3.3 IOE可有效促進pDoC病人吞咽功能恢復 一直以來，關于pDoC病人是否可以進行吞咽訓練、使用IOE，各學者有不同的見解[24-25]，pDoC病人意識喪失、處于昏迷狀態、無法配合，是既往吞咽康復手段、IOE將pDOC列為禁忌證的主要原因，而本研究證實對pDoC病人進行吞咽訓練和使用IOE的可行性，研究結果顯示，干預4周后兩組病人改良曼恩吞咽能力評分、CRS-R評分較干預前均有所改善，其中觀察組改良曼恩吞咽能力評分、CRS-R評分高于對照組(P<0.05)。pDoC病人的吞咽訓練以被動訓練為主，坐位及頭控訓練可減少舌后墜，預防誤吸，K點刺激法能改善病人張口困難、吞咽啟動延遲或者不啟動，舌及口顏面部肌肉訓練防止肌肉萎縮，為吞咽功能進步打下了基礎[6]。

3.4 IOE可有效促進pDoC病人意識恢復 IOE的特點及優勢主要在于間歇與經口，鼻飼管不需要24 h留置，符合人體經口進食的正常生理習慣，降低了對日常生活的影響，有助于康復訓練的開展。雖然需要每天多次置入，但其置入途徑是經口進入，完全杜絕了置管對鼻腔黏膜造成的壓迫，且一般不會對口腔黏膜造成損傷，而這種多次置入、反復插管的過程，對口腔及咽部吞咽相關肌群起到刺激的作用，促進了病人吞咽功能的恢復，在這個過程中同時還伴隨著多次病人名字的呼喚、體位的擺放，而這些動作恰恰都能促進pDoC病人意識的恢復。干預4周后觀察組CRS-R評分高于對照組(P<0.05)。

3.5 小結 相比留置鼻胃管營養支持方式，IOE更有效地保障了pDoC病人營養，減少了并發癥的發生，同時也更有助于對pDoC病人吞咽功能及意識狀況的改善。本研究IOE采用鄭州大學吞咽障礙研究所研制的“口腔營養管”，配置有CO2濃度的傳感器，減少了管道誤入氣道的發生，但研究過程中IOE的操作基本由專業醫護人員進行，病人家屬對IOE 置管過程心理負擔較重，是IOE未能在pDoC病人中大面積使用的主要原因。在今后的護理工作中需要加強對pDoC病人家屬的心理安撫，從pDoC病人病情需要出發，加強IOE置管流程和注意事項的宣教。