手外傷皮瓣移植術病人術后血管危象風險預測模型的構建及驗證

趙麗陽，鄒 艷，顧群亞

手外傷病人多伴有不同程度的軟組織缺損，因移植皮瓣攜帶血液循環的血管、皮下脂肪及神經，且部分組織與血液供應體相連，故臨床多采取皮瓣移植術修復缺損軟組織，以促進手部外形、功能恢復正常[1-2]。血管危象是手外傷皮瓣移植術后常見并發癥，因吻合動靜脈血液循環障礙而引起的病理生理性改變，包括動脈危象、靜脈危象及復合危象3類[3-4]。研究顯示，血管危象發生率為10%～30%，且多發于術后24～72 h，導致移植皮瓣部位壞死[5-6]。臨床針對皮瓣移植術后血管危象缺乏有效預防護理措施，多通過對癥狀表現的觀察預判血管危險風險，難以為臨床預防護理提供可靠證據支持。為提高手外傷病人移植皮瓣成活率，實現對術后血管危象的針對性預防，研究選擇我院2017年1月—2020年12月收治的手外傷皮瓣移植術病人126例，統計術后72 h血管危象發生例數，采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選術后血管危象的危險因素，據此構建風險預測模型，并對其預測準確率進行驗證。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月—2020年12月收治的手外傷皮瓣移植術病人126例為研究對象。將2017年1月—2019年12月收治的手外傷皮瓣移植術病人96例設為建模組，將2020年1月—2020年12月收治的手外傷皮瓣移植術病人30例設為驗證組。納入標準：確定行皮瓣移植術，且首次手術；認知、溝通能力正常；無凝血功能障礙；簽署知情同意書。排除標準：伴有局部或全身性感染性疾病；伴有心、肺等器官功能異常；伴有精神障礙性疾病。

1.2 方法 本研究中護理人員基于回顧性分析法獲取病人一般資料，包括性別、年齡、基礎疾病、吸煙情況、術后皮瓣水腫、術后體位、術后抗凝藥物使用、術后擴血管藥物使用、術后視覺模擬評分法(VAS)、術后體溫、術后焦慮自評量表(SAS)評分。同時判斷術后血管危象，具體如下。①血液循環正常狀態：皮膚顏色為正常紅潤顏色，毛細血管充盈1～2 s，其皮膚張力適中。②動脈血管危象：再植皮膚呈現蒼白或灰暗色；皮膚張力顯著下降；針刺流血為淡紅色或無血液流出；毛細血管反應延遲或消失[7-8]。③靜脈血管危象：再植皮膚呈現紫紅色；皮膚張力顯著增大；局部出現水皰；針刺流血由暗紅至鮮紅；毛細血管反應加快[9-10]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，定性資料采用例數/頻數、百分比(%)表示，術后血管危象危險因素分析選單因素、多因素Logistic回歸分析，檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 手外傷皮瓣移植術后血管危象單因素分析 96例病人中術后發生血管危象42例，未發生54例。單因素分析顯示，手外傷皮瓣移植術病人術后血管危象危險因素有體溫偏低、合并糖尿病、吸煙、患側臥位、擴血管藥物使用、疼痛(P<0.05)，見表1。

表1 手外傷皮瓣移植術后血管危象單因素分析 單位：例

2.2 手外傷皮瓣移植術后血管危象多因素Logistic回歸分析 研究確定因變量為術后血管危象，自變量為單因素分析所得術后血管危象相關因素，包括體溫偏低、合并糖尿病、吸煙、患側臥位、擴血管藥物使用、術后疼痛、焦慮心理、皮瓣水腫，經多因素Logistic回歸分析顯示，手外傷皮瓣移植術病人術后血管危象的獨立危險因素有VAS≥7分、體溫<34 ℃、合并糖尿病、吸煙、患側臥位、術后擴血管藥物使用(P<0.05)，見表2。

表2 手外傷皮瓣移植術后血管危象多因素Logistic回歸分析結果

2.3 手外傷皮瓣移植術后血管危象風險預測模型的構建及驗證

2.3.1 構建手外傷皮瓣移植術后血管危象風險預測模型

2.3.1.1 構建模型 研究以多因素Logistic回歸分析為基礎構建風險預測模型，基礎模型為P=1/[1+exp(-Z)]，其中Z=α+S×β，α為常數項，β為多因素Logistic回歸分析中的偏回歸系數，S為變量危險分數，即各變量對應的多因素Logistic回歸分析OR值，得到P=1/[1+exp(4.153-0.852×VAS≥7分-0.702×體溫<34 ℃-1.183×合并糖尿病-0.984×吸煙-0.775×患側臥位-0.838×術后擴血管藥物使用)]。

2.3.1.2 風險分級 采用手外傷皮瓣移植術后血管危象風險預測模型評價建模組病人，得到出現血管危象病人評分為(9.32±1.4)0分，95%CI為[6.57,10.68]，未出現血管危象病人評分為(5.37±1.10)分，95%CI為[4.02,6.59]，可確定上限為9分，下限為5分，據此分級，則<5分為低危組，5～9分為中危組，>9分為高危組。

2.3.2 驗證手外傷皮瓣移植術后血管危象風險預測模型

2.3.2.1 ROC曲線分析 以狀態變量為術后是否出現血管危象，結果變量為模型預測評分，開展ROC曲線分析，得到ROC曲線下面積為0.884，95%CI為[0.498,1.204]。

2.3.2.2 驗證預測準確率 研究借助模型評估驗證組病人術后血管危象風險，得到預測術后出現血管危象病人14例中實際出現病人11例，預測術后未出現血管危象病人16例中實際未出現病人14例，據此計算得到預測準確率為25/30=83.33%，特異性14/16=87.50%，靈敏度11/14= 78.57%。

3 討論

3.1 手外傷皮瓣移植術后血管危象危險因素復雜 研究通過單因素、多因素Logistic回歸分析得到，手外傷皮瓣移植術病人術后血管危象獨立危險因素有VAS≥7分、體溫<34 ℃、合并糖尿病、吸煙、患側臥位、術后擴血管藥物使用(P<0.05)。①VAS≥7分。VAS≥7分病人疼痛難以忍受，且睡眠、飲食均受到影響，導致機體血液循環減慢，移植皮膚血氧供給不足，如供區、受區均劇烈疼痛，則會刺激交感神經興奮，導致機體中兒茶酚胺釋放量增加，極易誘發移植皮瓣平滑肌血管持續性痙攣，如臨床處理不及時，則會誘發血管危象[11-12]。②體溫<34 ℃。體溫<34 ℃屬于術后血管危象危險因素，病人術后體溫偏低，則機體中去甲腎上腺素釋放量增大，導致移植皮瓣血管收縮，吻合部位供氧量顯著下降，如病人術后伴有持續性低體溫，則會造成移植皮瓣血管、神經壞死，且分泌大量炎性因子，進而誘發血管危象[13]。③合并糖尿病。臨床研究發現，糖尿病病人多伴有不同程度的中小血管病變，致使血管口徑縮小，血管彈性、收縮力均下降，吻合部位栓塞風險增大[14]；同時，糖尿病病人蛋白質合成能力、免疫功能均降低，機體抗感染能力下降，且高血糖環境利于細菌生長，如病人術后受到感染，加之血糖水平控制不佳，則易發生血管危象[15]。④吸煙。尼古丁進入血液循環后對交感神經形成刺激，導致腎上腺活性因子釋放量增大，血管收縮加劇；同時，吸煙后機體易缺氧或發生高碳酸血癥，導致紅細胞容積顯著增大，血液循環減緩，極易引發血管危象[16-17]。⑤患側臥位。手外傷皮瓣移植術病人術后需臥床休息1周左右，長時間保持固定姿勢極易引發患肢肌肉酸痛、疲勞，若病人臥床體位不當，如選取患側臥位，則會造成血管蒂受壓、牽拉或打折，皮瓣血液循環回流受到影響，血管危象風險顯著增大[18-19]。⑥術后擴血管藥物使用。如手外傷皮瓣移植術病人術后血容量減少，臨床過多過快采用擴血管藥物，則會導致皮瓣供血不足，其顏色蒼白暗紫、皮膚溫度下降、毛細血管充盈過緩，對皮瓣血液供給影響極大，營養成分難以滿足需求，極易誘發皮瓣缺血性壞死；現有研究對血管擴張劑的使用益處進行了分析，但未能對其合適用量進行探究，臨床需加強對病人血容量的監測，據此確定擴血管藥物使用劑量，以降低血管危象發生率[20-21]。

3.2 手外傷皮瓣移植術后血管危象風險預測模型評價 研究以多因素Logistic回歸分析模型為基礎構建風險預測模型，所涉變量有VAS≥7分、體溫<34 ℃、合并糖尿病、吸煙、患側臥位、術后擴血管藥物使用，均可通過回顧性分析臨床資料獲取，操作簡單，便于護士開展風險評估；同時，研究分析所得手外傷皮瓣移植術后血管危象獨立危險因素與其他研究結論一致，保證了預測模型的可靠性。研究對預測模型實施ROC曲線分析，得到ROC曲線下面積為0.884，遠大于ROC曲線下面積界限值0.7[22]，且接近于1，提示研究構建風險預測模型的區分能力強，能有效區分術后血管危象高危病人。研究應用風險預測模型評估驗證組病人，得到模型預測準確率為83.33%，高于同類研究結果，提示所構建風險預測模型的預測準確率較高。

綜上所述，手外傷皮瓣移植術病人術后血管危象風險預測模型所涉評估因素獲取簡單，可操作性強，具有較強的可靠性、科學性，預測準確率高。