多模式神經電生理監測經皮內鏡頸椎間盤切除術的早期療效*

姚莉 余利鵬 朱莉莉 周小花 周燕

(南京醫科大學第一附屬醫院 1.骨脊柱外科；2.麻醉手術科，江蘇 南京 210029)

神經根型頸椎病(Cervical spondylotic radiculopathy, CSR)屬于一種常見脊柱疾病，疾病發生主要是由髓核突出及骨贅增生使得神經受到壓迫導致，疾病帶給患者較大痛苦，病情嚴重者則需要通過手術進行治療[1-3]。目前臨床尚不明確疾病發病率，老年人群屬于高發人群，部分患者經保守治療可有效改善臨床癥狀，但病情嚴重者則需要手術干預[4-5]。作為一種微創手術，經皮內鏡頸椎間盤切除術(Percutanous endoscopic cervical discectomy,PECD)在治療CSR方面具有損傷小、術后恢復快等優勢[6-7]。然而，由于機體結構復雜，內鏡操作存在一定困難，同時患者中樞神經耐受性差，進而致使該方式存在一定風險[8]。作為一種能夠對神經及細胞離子通道等情況進行監測的方式，神經電生理監測(Neurophysiological monitoring，NM)在脊柱外科手術中具有一定的應用，通過電生理儀器、微電極等技術能夠實時監測患者神經功能，有助于患者神經損傷程度降低，手術時間縮短，并發癥減少[9-12]。目前，對于通過NM監測實施PECD治療的相關報道不多。為分析其臨床治療效果，本研究對醫院收治的CSR患者進行監測治療，以對臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月～2020年6月我院收治的CSR患者92例進行回顧性分析，所有患者均經臨床影像學確診。納入標準：①影像學表現為單節段、單側頸椎間盤突出。②經保守治療效果不佳者。③年齡≤55歲。排除標準：①病變節段增生鈣化嚴重。②病變節段明顯不穩定。③后韌帶、黃韌帶嚴重骨化。④對手術不耐受的患者。根據患者是否接受NM監測將其分為監測組(n=46)與非監測組(n=46)。本研究已獲得醫院倫理委員會的認可批準。

1.2 方法 非監測組患者采用單純PECD治療，經X線機引導完成。具體操作：①對患者進行成功麻醉后取俯臥位，對頸椎與頭部用顱骨架進行固定。用膠帶對置于身體尾部的手臂進行固定，鋪巾并常規消毒。②采用10 mL注射器針頭對患者責任椎間隙定位，具體在頸部患側約1.5 cm處，用18G穿刺針對責任椎間隙椎板外緣進行穿刺，將導絲置入并將穿刺針拔除。依次切開導絲處皮膚約2 cm，進行逐級導管擴張后將工作套管進行安置。通過C形臂X線對工作套管進行透視確定后將擴張套管進行取出，并對通道進行固定。對脊柱內鏡系統進行連接后實施手術。③對于小關節及椎板表面的軟組織，采用雙極射頻進行清除，使上下位椎板邊緣、關節突關節內側及椎板外側交界“V”點進行顯露。將上位椎板下緣外側、下位椎板上緣外側骨質及關節突關節內側緣于鏡下進行磨除。將外側黃韌帶進行切除，使硬膜囊外側及神經根進行顯露。對神經根周圍靜脈叢采用雙極射頻止血，對突出的髓核進行逐步鉗夾。減壓充分后對神經根肩上及腋下進行探查。④將所有器械進行逐步退出后縫合切口處，術后1個月患者需對頸托進行佩戴。監測組實施NM輔助PECD治療：①對患者進行靜吸復合麻醉后取患者俯臥位，其中靜脈麻醉藥物為丙泊酚聯合瑞芬太尼，吸入麻醉藥物為七氟烷。NM輔助儀器為32通道加拿大XLTEK Protektor32監護儀。②多模式檢測具體如下：對四肢進行體感誘發電位(Somatosensory evoked potential,SEP)及運動誘發電位( Motor evoked potentials，MEP)監測，對不同病變節段肌肉進行肌電圖(EMG)監測。術中患者一旦SEP波幅降低1/2或潛伏時延長高于10%；MEP波幅降低80%，則需告知手術者進行原因的查找，以避免對患者脊髓或神經的損傷。對責任神經根支配的肌肉群進行EMG監測，對于病變的鏡下操作應根據實時監測情況進行處理。對于存在嚴重粘連情況，則給予電流刺激，對于發生持續肌電反應的情況，應及時對手術人員進行提醒處理，以避免損傷脊髓或神經根。其他手術操作與上組患者處理方式相同。

1.3 療效觀察及評價標準 ①對兩組患者圍術期相關指標情況進行記錄與比較。②對兩組患者頸部及上肢疼痛程度進行不同時間(術前、術后1個月及末次隨訪)的評價，采用疼痛視覺模擬評分方式，其中無痛評為0分，劇烈疼痛評為10分，患者疼痛程度越嚴重則其評分越高。③對兩組患者脊髓神經功能恢復情況進行評價，采用日本矯形外科協會評分(JOA)，其中患者恢復情況越好則其評分越高。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料情況的比較

2.2 兩組患者手術完成情況及相關手術指標情況的比較 兩組患者均順利完成手術，無嚴重并發癥發生。所有患者均完成了至少1年時間的隨訪。在圍術期相關指標方面，兩組手術時間及術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，但監測組住院時間較非監測組顯著縮短(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術相關指標情況的比較

2.3 監測組監測情況 在手術輔助監測過程中，有23例出現SEP報警情況，波幅下降在20%～30%的患者有13例，經減少刺激、及時止血后恢復正常；10例波幅下降50%，經原因查詢后手術暫停5min后恢復正常。8例發生MEP報警，波幅下降在20%～30%的有5例，經對神經根牽拉減少后恢復正常；波幅下降在50%的有3例，經原因查詢后手術暫停5 min后恢復正常。EMG發生連續性肌電反應的有5例，手術暫停5 min后恢復正常。

2.4 兩組患者術后VAS評分情況的比較 在術后VAS評分方面，兩組術后1個月及末次隨訪時其頸部VAS評分及上肢疼痛VAS評分均較術前明顯降低(P<0.05)，兩組間VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后VAS評分情況的比較分)

2.5 兩組患者術后神經功能恢復情況的比較 在神經功能恢復情況方面，兩組術后1個月及末次隨訪時JOA評分均較術前明顯提高(P<0.05)，兩組間JOA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后JOA評分的比較分)

2.6 兩組術后并發癥發生情況的比較 監測組患者術后并發癥總發生率明顯低于非監測組(P<0.05)，見表5。兩組患者出現的并發癥狀經不同方式的處理后均消失。

表5 兩組術后并發癥發生情況的比較[n(×10-2)]

3 討論

對于頸椎病臨床治療，經皮內鏡治療已隨著目前微創技術的不斷發展而被廣泛應用[13-15]。目前，對于CSR的內鏡治療包括兩種方式，即前入路與后入路。前入路CSR能夠對神經壓迫進行有效解除，臨床治療效果更為顯著，然而，由于該方式的自身特點會對椎動脈損傷程度增加，同時對椎體后方的軟性及骨性壓迫等很難清除[16-17]。后入路CSR能夠對外側突出的病灶等進行切除，其創傷較小，穩定性更高。然而，由于頸椎結構復雜且手術空間小，極易對神經產生牽拉，進而使神經損傷風險增加[18]。目前，對于神經功能的功能情況可通過NM進行動態反映，該方式監測能對神經結構完整性進行及時評估，可及時提醒術者進行手術操作調整，使安全性提高[19-20]。

PECD手術通過后路對椎板間隙外側和關節突內側進行半開窗，能使類似于“鑰匙孔”狀的小孔進行形成，通過對神經根及外側硬膜囊進行顯露，鏡下對神經實施減壓處理。該方式雖能夠取得良好的治療效果，但由于手術具有較大難度，患者病灶耐受程度較差，進而手術極易對神經、脊髓產生損傷。在神經系統功能方面，可通過NM進行動態反映，使手術安全性增加[21]。本研究對選取患者實施PECD治療結果顯示，與術前VAS評分、JOA評分比較，兩組術后評分均改善明顯，提示該方式在對CSR患者治療方面具有確切有效的治療效果，與相關研究報道一致[22]。脊髓側后索的傳導功能可以通過SEP反映，對外周神經通路進行電刺激時能夠在中樞神經系統對其相應的電位波形進行記錄。鏡下操作對SEP電位進行實時關注，能夠根據波形圖對其損傷原因進行判斷，進而有助于對損傷的有效預防[23]。MEP通過對皮層運動區進行刺激，興奮產生后通過下行傳導路徑，能夠對脊髓運動情況進行實時監測。一旦其波幅大幅度下降，則需對手術進行暫停及時對產生原因進行尋找，以避免損傷脊髓。F-EMG能夠對單一神經產生的動作電位進行監測，能夠對神經根或神經纖維是否在術中受到操作的刺激或損傷等進行反映，能夠對神經根功能進行監測[24]。在本研究中，與非監測組相比，監測組患者術后并發癥發生率顯著降低，安全性更高，這表明多模式NM能夠使手術并發癥發生率有效減少，具有更高的安全性。

即使NM監測治療能夠使手術中損傷神經的幾率降低，然而，對于每一種監測方式而言，都存在其優勢與缺陷，所以單一的檢測方式極易受外界因素影響而使結果存在差異。在對麻醉藥物敏感方面，SEP受影響最小，然而極易受其他方面的影響，如溫度、血壓等[25]。MEP能夠對脊髓運動功能狀態進行實時反饋，具有極高的敏感性，然而極易受麻醉藥物的影響，具有較高的假陽性。所以在手術過程中進行MEP監測時應最大程度地避免使用肌松劑，可用丙泊酚等進行替換。t-EMG能夠對神經根情況進行及時反映，以對術中粘連神經損傷的避免，然而，該方式極易受到雙極、電刀等因素的影響。針對每一種監測方式的實際情況，將其進行多模式聯合能夠有助于假陽性、假陰性等情況的有效減少[26]。在術后NM相關指標存在波動時，術者應先對干擾因素進行排除，包括麻醉藥物、血壓、溫度等，然后提醒術者進行原因查找以避免引發脊髓損傷等情況發生。在實際手術操作中應用EMG具有其獨特的價值，手術過程中一旦出現連續性肌電反應則表示此肌肉支配的神經受到了一定累及。T-EMG能夠刺激神經、周圍組織，有助于對神經根段功能進行鑒別與判斷，手術過程中能夠有助于對患者神經根損傷等及時發現并避免。采用NM監測治療能夠使手術中對神經、脊髓等的牽拉、刺激等明顯減少，有助于患者早期恢復，進而顯著縮短患者住院時間。

4 結論

對實施PECD的患者給予NM監測治療有助于患者早期康復，使術后并發癥發生率降低，療效安全可靠。